2016, Vol. 25
颅内压(ICP)增高是一个复杂的病理生理过程，是重型颅脑损伤的主要并发症。颅内高压如不能及早发现并解除，可引起脑代谢障碍、脑灌注压下降和脑疝形成等严重后果，难以控制的颅内高压病死率达到92%~100%[1-2]。目前脑室内放置ICP监测管是临床上常用的方法，被称为ICP监测的“金标准”[3-4]。颅脑损伤后脑水肿早期，通过实时监测患者的颅内压(ICP)及脑灌注压(CPP)等重要指标，可保证脑组织有足够的血液供应，从而确保脑组织的氧供和糖分需要[5]。研究认为临床护理可影响这些指标的变化，其中患者的体位维持尤为重要[6]。本组选择了复旦大学附属华山医院神经外科急救中心2015年5月至12月期间收治的51例重型颅脑损伤行脑室内ICP监测的患者，分别观察其头轴位平卧、头偏位平卧、头轴位床头抬高30°、头偏位床头抬高30°对患者ICP、CPP的影响。现报道如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料选取重型颅脑损伤患者51例，入选标准：(1)重型颅脑损伤患者，格拉斯哥(GCS)评分≤8分；(2)脑室内放置ICP监测管。其中男36例，女15例；年龄25～77岁，(58.0±12.5)岁。入院时GCS评分6分～8分29例，3分～5分22例。其中脑挫裂伤伴血肿15例，硬膜外血肿17例，硬膜下血肿19例。致伤因素：车祸伤24例，摔倒21例，其他6例。
1.2 方法 1.2.1 体位设置本研究中将头轴位设定为：头颅正中矢状位轴线与身体矢状位轴线呈同一直线；头偏位设定为：头颅正中矢状位轴线与身体矢状位轴线夹角大于30°。
1.2.2 数据收集方法本组患者均在脑室内放置ICP探头，并连接Codman颅内压监测仪(强生公司，美国)，术后入监护室予以床旁心电监护、颅内压监测。术后连续3 d，每天1次，在排除脱水治疗的基础上(即使用甘露醇、甘油果糖、速尿、白蛋白等脱水药物2 h后)，先后将患者的体位安置为头轴位平卧、头偏位平卧、头轴位床头抬高30°、头偏位床头抬高30°，每次更换体位15 min后读取ICP、MAP数值，同时计算CPP数值，并记录。
1.3 统计学方法应用SPSS 20.0软件进行统计分析，连续变量采用均数±标准差(x ±s)表示，同一患者不同体位间比较采用自身配对t检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果患者处于头轴位床头抬高30°时ICP最低，显著低于头轴位平卧、头偏位平卧、和头偏位床头抬高30°时的ICP(P＜0.05)。另外，头偏位床头抬高30°时的ICP值也显著低于头轴位平卧和头偏位平卧(P＜0.05)。头轴位平卧时的ICP显著低于头偏位平卧(P＜0.05)(表 1、表 2)。将患者按入院时GCS评分分为GCS 3~5分和GCS 6~8 分两个亚组后结果同样显示患者头轴位床头抬高30°时ICP显著低于头偏位床头抬高30°，而头偏位床头抬高30°时ICP显著低于头轴位平卧，头轴位平卧时ICP显著低于头偏位平卧。
| 组别 | 头偏位平卧 | 头轴位平卧 | 头偏位床头抬高30° | 头轴位床头抬高30° |
| GCS3~5分 | ||||
| ICP | 22.14±7.52 | 20.55±7.12 | 18.09±6.48 | 15.91±6.85 |
| CPP | 67.05±17.72 | 69.23±13.20 | 72.77±13.52 | 76.55±9.87 |
| GCS6~8分 | ||||
| ICP | 15.59±4.93 | 13.86±4.20 | 11.07±4.80 | 9.76±4.63 |
| CPP | 77.83±14.46 | 78.45±15.05 | 80.93±15.10 | 82.69±11.75 |
| 总和 | ||||
| ICP | 18.41±6.94 | 16.75±6.51 | 14.10±6.55 | 12.41±6.42 |
| CPP | 73.18±16.68 | 74.47±14.88 | 77.41±14.87 | 80.04±11.30 |
| 注：1 mmHg=0.133 kPa | ||||
对于CPP，患者处于头轴位床头抬高30°时CPP最高，显著高于头偏位床头抬高30°、头轴位平卧和头偏位平卧(P＜0.05)。而头偏位床头抬高30°时的CPP值也显著高于头偏位平卧(P＜0.05)(表 1、表 2)。按入院时GCS评分进行亚组分析也存在同样的趋势。为此，结果提示颅脑创伤患者护理时处于头轴位床头抬高30°时可以更好地控制ICP并维持良好的CPP，另外，应避免平卧和头位偏斜，因为平卧和头位偏斜有增加患者ICP和降低CPP的风险。
| 各体位间的比较 | ICP | CPP | |||||
| 差值(mmHg) | t值 | P值 | 差值(mmHg) | t值 | P值 | ||
| GCS3~5分 | |||||||
| 头偏位平卧-头轴位平卧 | 1.59±3.54 | 2.107 | 0.047 | -2.18±18.08 | -0.566 | 0.577 | |
| 头偏位平卧-头偏位床头抬高30° | 4.05±3.95 | 4.809 | <0.01 | -5.73±17.95 | -1.496 | 0.149 | |
| 头偏位平卧-头轴位床头抬高30° | 6.23±4.68 | 6.242 | <0.01 | -9.50±16.48 | -2.704 | 0.013 | |
| 头轴位平卧-头偏位床头抬高30° | 2.46±5.12 | 2.247 | 0.036 | -3.55±11.07 | -1.502 | 0.148 | |
| 头轴位平卧-头轴位床头抬高30° | 4.64±3.33 | 6.527 | <0.01 | -7.32±8.94 | -3.839 | 0.001 | |
| 头偏位床头抬高30°-头轴位床头抬高30° | 2.18±4.85 | 2.112 | 0.047 | -3.77±8.37 | -2.114 | 0.047 | |
| GCS6~8分 | |||||||
| 头偏位平卧-头轴位平卧 | 1.72±1.79 | 5.185 | <0.01 | -0.62±6.82 | -0.490 | 0.628 | |
| 头偏位平卧-头偏位床头抬高30° | 4.52±3.74 | 6.508 | <0.01 | -3.10±8.41 | -1.988 | 0.057 | |
| 头偏位平卧-头轴位床头抬高30° | 5.83±4.18 | 7.516 | <0.01 | -4.86±10.00 | -2.617 | 0.014 | |
| 头轴位平卧-头偏位床头抬高30° | 2.79±3.35 | 4.486 | <0.01 | -2.48±10.46 | -1.278 | 0.212 | |
| 头轴位平卧-头轴位床头抬高30° | 4.10±3.45 | 6.411 | <0.01 | -4.24±11.62 | -1.965 | 0.059 | |
| 头偏位床头抬高30°-头轴位床头抬高30° | 1.31±1.58 | 4.456 | <0.01 | -1.76±8.43 | -1.124 | 0.271 | |
| 总和 | |||||||
| 头偏位平卧-头轴位平卧 | 1.67±2.66 | 4.477 | <0.01 | -1.29±12.81 | -0.722 | 0.474 | |
| 头偏位平卧-头偏位床头抬高30° | 4.31±3.80 | 8.113 | <0.01 | -4.24±13.29 | -2.276 | 0.027 | |
| 头偏位平卧-头轴位床头抬高30° | 6.00±4.36 | 9.830 | <0.01 | -6.86±13.25 | -3.699 | 0.001 | |
| 头轴位平卧-头偏位床头抬高30° | 2.65±4.17 | 4.538 | <0.01 | -2.94±10.63 | -1.975 | 0.054 | |
| 头轴位平卧-头轴位床头抬高30° | 4.33±3.37 | 9.171 | <0.01 | -5.57±10.56 | -3.765 | <0.01 | |
| 头偏位床头抬高30°-头轴位床头抬高30° | 1.69±3.39 | 3.557 | 0.001 | -2.63±8.38 | -2.239 | 0.030 | |
颅内压增高是导致颅脑损伤患者早期死亡的主要原因之一，有效控制颅脑损伤后颅内压增高是颅脑损伤患者救治的主要内容。控制颅内压增高的方法有很多，包括一线治疗如镇静、高渗治疗、脑室外引流，轻度过度通气等，以及二线治疗包括去大骨瓣减压、亚低温和中度过度通气等。但根据国内外颅脑损伤救治指南推荐的阶梯式颅内压控制原则，在进行一线或二线降颅内压治疗前，应先给予基础治疗和护理以维持颅内压的平稳[7]。
维持良好的患者体位是一切降颅压的基础，2013年由中华医学会神经外科分会发布的《神经外科重症管理专家共识》就推荐在控制颅内压增高时应首先将患者头部抬高30°以便通过增加静脉回流来降低颅内压[8]。国内外颅脑创伤救治指南也将头部抬高30°作为颅脑创伤患者降颅压的基础治疗[9]。以往已有研究显示在对颅脑损伤患者进行重症监护时应保持床头抬高以有效控制颅高压[10-12]，但患者头部具体体位(是否为轴位)对颅内压的影响程度至今还没有研究予以证实。为此，本研究希望通过调整颅脑损伤患者不同的头部体位来研究对患者颅内压和脑灌注压的影响，以确定颅脑损伤患者护理过程中最佳的头部体位。当患者头部抬高时，头部静脉回流增加，脑脊液重吸收增加，根据Monroe-Kelly定律颅内总容积固定，静脉回流和脑脊液重吸收的增加将有利于颅内压的下降。另外，头部的抬高也有利于气道的保护和减少患者误吸。在颅脑损伤患者护理过程中常常需要定期翻身拍背，稍加不注意就会导致患者头位偏斜与扭转，从而导致颈静脉受压，影响静脉回流和脑脊液的吸收，增加患者颅高压风险，反之，保持患者头部正轴位将有利于颅高压的降低[1, 5]。
因此，本研究就调查了颅脑损伤患者分别处于四种不同体位，即头轴位平卧、头偏位平卧、头轴位床头抬高30°、头偏位床头抬高30°对ICP和CPP的影响，以期得出控制ICP和CPP的最佳体位，为颅脑损伤患者的头位护理提供数据支持。本研究对每例患者更换体位后15 min记录ICP与CPP的数值，主要原因在于在体位更换15 min后体内调节达到平稳，可以真实反映体位调整后的ICP与CPP数值。结果分析提示颅脑损伤患者的头位抬高和头位正轴均有利于ICP的下降，在颅脑损伤患者的护理中，特别是对于存在颅内高压的患者，应严格保持患者头轴位床头抬高30°以控制患者的ICP。另外，研究结果还提示颅脑损伤患者的头位抬高和头位正轴也有利于提高患者的CPP，以保证患者充足的血供，以防脑缺血缺氧等继发性脑损伤的发生，从而减少重型颅脑损伤患者的并发症，改善预后。
日常护理工作中应注意保持患者头轴位床头抬高30°。经常观察患者头位有无出现偏斜或扭转，尤其是在患者发生呛咳、躁动、强直后，以及护理人员完成翻身、拍背等护理操作后，应及时将患者的头位保持在正轴位，必要时可在患者头部两侧放置软垫，以便于头位的摆放。同时在床头设置床头抬高30°的标识，当患者床头摇高至该标识时，即表明床头抬高已达到30°的要求，从而提高床头抬高的依从性及有效性。
综上所述，重型颅脑损伤患者在头轴位床头抬高30°时有利于控制ICP及提高CPP，从而保证患者充足的脑血供，以防脑缺血缺氧等继发性脑损伤的发生，但在临床实践工作中，重型颅脑损伤患者病情复杂多变，影响颅内压的因素亦较多，体位的调节仅为其中一个影响因素。随着病情的变化，治疗方案也会不断的进行调整，因此对于不同的患者其体位可根据具体情况做出相应的调整，以满足个体化的需求。
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