急性缺血性卒中(acute ischemic stroke, AIS)是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%～80%^[1]，具有高发病率、高病死率和高致残率的“三高”特点。4.5 h内静脉rt-PA溶栓是证据最充分的可以减少AIS病死率、致残率的治疗方法^[2]，疗效与发病至rt-PA溶栓治疗时间成反比。国内外诊治指南要求从患者进入医院到溶栓剂进入到血管的时间(door to needle times，DNT)小于60 min^[2-3]。在这60 min内医院须完成诊断、鉴别诊断、判断是否适合溶栓，患者或家属的同意知情鉴名，收费取药，静脉注射一系列工作。牵涉到急诊、神经、放射、化验、收费、药房、护理多个工作岗位。由于时间窗窄、牵涉部门多，我国医院的溶栓率仅占适合溶栓患者的1.27%，DNT时间长达116 min, DNT＜60 min比例为7%^[2]。因此如何缩短DNT，提高溶栓治疗率来提高AIS的治疗效果, 是诊治AIS的迫切要求。

1 资料与方法 1.1 一般资料

2013年1月1日至12月30日浙江省立同德医院AIS患者rt-PA静脉溶栓状况：从本院计算机急诊分诊、急诊抢救系统及全院电子住院病历系统中，回顾性调查分析2013年1月1日至2013年12月30日期间来本院急诊科就诊的AIS溶栓治疗患者病历资料, 观察这些患者的静脉溶栓DNT，rt-PA溶栓前后美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health stroke scale，NIHSS)评分变化(对照组，B组)。

1.2 研究方法

建立AIS患者rt-PA静脉溶栓模式流程优化小组，寻找2013年DNT延迟的环节与原因，结合国内外经验及本院实际优化流程，制订急诊独立溶栓模式溶栓流程与关键环节耗时规定。针对急诊科医师处置面广，对AIS的诊断、溶栓适应证、禁忌证、溶栓治疗的实施、并发症处置知识的相对不足，制定了独立急诊模式静脉溶栓诊治AIS流程手册，经治医生在每个AIS患者溶栓过程中以打勾的形式填写一份溶栓流程手册，以快速全面执行并记录诊治的每个细节。组织学习，提高相关医护人员对AIS 患者rt-PA静脉溶栓的认识，并协调、监管相关科室关键环节消耗时间。

观察2014年1月1日至12月30日AIS患者(观察组，A组)rt-PA静脉溶栓的DNT及治疗效果。并与2013年比较，判断流程优化对缩短DNT效果及对AIS疗效的影响。

1.3 AIS rt-PA静脉溶栓治疗方法与效果评定方法

AIS患者符合溶栓治疗适应证且无禁忌证者给予rt-PA静脉溶栓治疗。

1.3.1 治疗方法

注射用阿替普酶冻干粉(规格:20 mg和50 mg二种)由德国Boehringer Ingelheim公司提供。按照0.90 mg/kg剂量，先以总剂量的10%进行外周静脉推注，1 min后将其余90%稀释至50 mL 0.9%生理盐水，通过输液泵持续静脉注射1 h，最大治疗剂量为90 mg。溶栓后24 h进行MRI加MRA或CT加CTA检查，无脑出血者予阿司匹林300 mg (1次/d)口服连续治疗10 d后改为100 mg(1次/d)长期服用，并给予营养神经、活血中药治疗。

1.3.2 观察指标与方法

观察各时间段患者DNT均数，DNT达标率(DNT≤60 min比例)。静脉溶栓前，溶栓后2 h、24 h、及2周时 NIHSS评分。以溶栓后各时间点 NIHSS评分下降>3分或神经功能缺损症状完全消失，为疗效良好。并观察溶栓治疗后90 d内严重出血、死亡情况。90 d疗效考核随访通过电话访问或家访方式按改良RANKIN量表(mRS)完成，mRS≤2分为疗效良好。所有资料均用Excel录入和核查。

1.4 统计学方法

应用SPSS 17.0 统计软件进行统计学处理。计量资料用均数±标准差(x ±s)表示，符合正态分布的数据比较采用成组t检验，不符合正态分布的数据比较采用Mann-Whitney检验，两组间率的比较采用χ²检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 两组患者一般资料比较

2013年1月1日至2014年12月30日在浙江省立同德医院急诊科进行静脉rt-PA溶栓的AIS患者，共68例(2013年22例，2014年46例)，男41例，女27例，年龄25~82岁。两组患者在姓别、年龄、疾病严重程度(NIHSS评分)差异无统计学意义。

2.2 DNT延迟的原因

根据调查数据分析，DNT＞60 min的原因如下。

(1) 大多数急诊医护人员对AIS时间认识不足，对缺血性卒中早期溶栓治疗的意义及适应证尚缺乏了解, 无明确的DNT≤60 min概念。急诊科无考核DNT≤60 min的机制，使这些医护人员对溶栓治疗缺乏紧迫感, 也有部分医生恐惧脑出血并发症引起医疗纠纷，消极对待AIS的溶栓治疗，造成医源性延误，从而使时间窗范围内的患者错过溶栓治疗时机。

(2) 急诊护士抽血、血液标本送检、CT送检延时。

(3) 血液化验延时。化验室凝血功能检验报告时间在40 min以上，而导致检验结果延时的原因为急诊检验科目前使用的凝血功能检查设备较陈旧，机器一次检查周期需费时30 min，如接收标本时机器中正在检验，则从接收标本到出报告时间需60 min。

(4) 脑CT检查耗时较长，本院CT机离急诊抢救室约200 m，患者从抢救室到CT室一趟需6 min，且CT检查患者多，CT检查医生缺乏AIS溶栓治疗DNT概念，绿色通道常不通畅。CT检查后报告不及时也是DNT延时的常见原因。

(5) 每例溶栓患者均需神经内科医师会诊，从发出邀请到会诊结束耗时15 min以上。急诊科医师与神经专科医师有不同意见时还要向科主任电话会诊，使溶栓DNT延迟、溶栓率下降。

2.3 流程优化结果

流程优化结果见图 1。

2.4 流程优化前后效果

优化管理后(2014年1月1日0时至2014年12月30日24时，A组)及流程优化管理前(2013年1月1日0时至2013年12月31日24时，B组)两组病例数、溶栓患者DNT、DNT≤60 min的比例、溶栓后2 h及14 d神经功能恢复情况、并发症分别见表 1~3。

虚线为优化前流程，实线为优化后流程。优化前后比较，省去了神经科会诊，整个过程由急诊科医师独立完成(独立急诊模式)

mRS疗效A组(45例)1.76±2.22，B组(20例)2.10±2.05; 组间比较t=0.591，P=0.557。结果显示A组模式溶栓较B组模式DNT从(103.64±39.23) min缩短为(59.72±30.63) min，DNT≤60 min达标率从9.1%提高到63%，两组间差异有统计学意义。两组患者治疗14 d NIHSS评分下降趋势上及14 d NIHSS评分下降显效率、90 d mRS疗效评分显效率有较大差别，但差异无统计学意义。

3 讨论

独立急诊模式溶栓治疗AIS在国内外应用较少，据中国脑卒中治疗评估协作组调查显示中国AIS 溶栓患者采用急救形式的仅占14.2%，86.8%为神经内科或神经内科与急诊科医师联合溶栓。溶栓主要在神经内科病房或卒中单元内进行^[4]，急诊医师与神经科医师联合模式流程较为复杂，不利于缩短DNT。这在一定程度上延误了溶栓的DNT。

急诊独立溶栓是否可行？最近美国对急诊处置的273例连续入组的接受溶栓治疗的卒中患者进行了研究，这些病例来自9年间4家医院95名急诊医师，在没有急性卒中溶栓治疗团队的情况下对患者施以治疗。治疗时并未咨询神经科医生、仅电话咨询或现场咨询的病例各占1/3。并未发现各种急诊反应处置会造成病死率、脑出血(intracerebral hemorrhage，ICH)发生率的增加或功能恢复比例的下降^[5] 。潘曙明和刘佳福^[6]对合适溶栓的AIS 患者在急诊抢救室内心电监护下进行rt-PA 静脉溶栓治疗145 例患者，有效降低脑卒中患者的致残率和病死率，改善了患者的生活质量，减少患者的住院时间。孙唯民等^[7]在急诊科以尿激酶溶栓治疗脑梗死6 h内有效率达94%，出血仅7例/655例。

本研究结果显示，独立急诊模式溶栓较急诊-神经科联合模式明显缩短了DNT，从(103.64±39.23) min缩短为(59.72±30.63) min。DNT≤60 min达标率提高到63%。两组间DNT及DNT≤60 min达标率差异有统计学意义。超过了中国和美国缩短AIS患者DNT的目标^[8-9](美国要求静脉rt-PA溶栓治疗的DNT≤60 min的比例从目前的29%提高到50%。中国要求DNT从目前的7%提高到20%)。高于复旦大学华山医院中位DNT (74 min)及DNT≤60 min达标率34.1%^[10]。

绝大多数AIS患者第一时间到急诊科就诊，全球的急诊科都提供每年365天，每天24小时不间断的快速医疗服务。长期的危重病急救形成了急诊科快速救治的机制，急诊医师具有快速敏捷的诊治能力。急诊科装备精良，有全面监护设备，能够快速进行急诊头颅CT、化验等相关检查; 急诊护士能够迅速建立静脉通路、执行快速静脉溶栓治疗。所以急诊科是AIS患者快速溶栓治疗的理想场所，可以最大限度地减少院内延误时间，有效缩短DNT。

当然急诊科医师对AIS的专业知识相对薄弱，变会诊模式为独立急诊模式，急诊医师有一定不足(特别在开展溶栓治疗的初期)，设定溶栓流程手册，对进入急诊科的疑似AIS患者由急诊医师按流程手册，逐项对照完成病史、体检、化验、影像学检查及适应证禁忌证判断，病情告知及溶栓治疗方法，并发症处置的全部内容，这样能较好弥补这些不足。

我国绝大多数医院急诊科为独立运转模式，无急诊神经科医师常驻，独立急诊模式加程序化溶栓即简化了流程，又较好地执行了AIS溶栓指南精神。程序化操作能有效减少诊治中可能出现的错误，实现了缩短DNT，提高AIS疗效的作用。本研究显示独立急诊模式溶栓是一种高效、能行的AIS静脉溶栓模式，可能是我国现实可行的AIS快速静脉溶栓途径之一。

本研究中虽然14 d NIHSS评分下降趋势及NIHSS评分下降显效率有较大差别，但差异无统计学意义，90 d mRS 小于2 分的组间差异也无统计学意义，可能是本文样本偏小，抽样误差，需进一步研究。