天津瑞海公司8·12特大爆炸事故，系危险品仓库爆炸，硝酸铵属于危险性极高的物质，是这起事故造成重大人员伤亡的元凶，爆炸威力大，伤情严重。天津市泰达医院作为离事故最近的医院，大量伤员涌入，医院院长第一时间到达医院组织抢救，医院及时启动应急预案，国家卫计委医疗专家组及天津市卫计委医疗专家组第一时间进驻泰达医院，指导治疗，并与泰达医院专家组实施联合诊治，共同研讨治疗方案，达到了科学、有效的治疗效果。本文就本次救治本院伤员特点进行分析。

1 资料与方法 1.1 一般资料

统计住院患者119例，男性 99例，女性 20例，年龄16~64岁，其中消防人员以及警察23名，患者主因爆炸伤入院。主要损伤类型：冲烧复合伤26例，严重多发伤6例，颅脑损伤15例，眼球挫伤24例，结膜损伤18例，鼓膜穿孔20例，血气胸纵隔气肿13例，骨折50例。ICU共收治患者14例，以多发伤以及复合伤为主。

1.2 方法 1.2.1 立即启动应急预案

急诊科救治伤员同时，院长立即启动应急预案，考虑到伤员众多，所需人员、医疗物资巨大，医护人员全部到岗，包括后勤、物业，为救治伤员提供物资保障；及时甄别重症患者，按照轻重缓急救助原则，及时处理危及生命的急症。由于爆炸伤存在复合伤和多发伤，而且伤员众多，短时间内迅速启动应急机制，上报同时，全员调动，立即通知神经外科、胸外科、普外科、骨科、耳鼻喉科、眼科等立刻参与抢救，全员参与急救。多学科合作和救援专家组指导对救援尤为重要，面对复杂性化学爆炸冲击伤伤员，更需要多学科专家在救治理念上系统整合，理性交融^[1]。各科高年资医师以及急诊医师、重症医师立即甄别危重患者，需要心肺复苏的立即进行复苏。多学科同时进行快速综合会诊，危重患者紧急抢救，突出快字当先^[2],边抢救边治疗，急需手术者立即实施手术，同时立即各科室分流患者，减轻急诊科压力，让所有患者得到合理治疗，以争取伤员最大健康效益为原则^[3]，注意分类快、救治快、物资迅速，专人保持救援通道畅通无阻。

1.2.2 密切监测以及检查

立即监测生命体征，特别是合并危及生命的情况、重度昏迷患者，条件允许立即进行CT检查。不宜搬动人员，立即床旁超声、X线进行检查。同时立即完善实验室检查，密切监测瞳孔变化、血常规、生化、血气分析等。开展有创血压监测，定期复查床旁超声。爆震伤后迟发型损伤多见，避免外伤掩盖内伤，特别内脏爆震伤一般隐匿,常常外轻内重,病情变化迅速甚至大多为致命性伤害,容易被忽视,检伤与救治时应慎重。注意及时发现迟发性出血。1例患者发现迟发性脾破裂，及时手术治疗。特别注意反复仔细查体、仔细研究影像，避免异物留存，避免漏诊误诊。

1.2.3 伤口处理

及时缝合劈裂伤口，取出残留异物。颅脑损伤患者剃去头发，避免头部遗留残片异物，及时处理污染伤口。由于患者污染物多，成分复杂，早期抗菌素应用避免伤口感染，伤口引流也非常重要。下肢挤压伤严重需及时切开减压。

1.2.4 液体复苏

危重症患者入院后立即建立深静脉静脉通路，重视伤后黄金一小时白金十分钟抢救时间，密切监测内环境、特别是患者均有不同程度烧伤，立即进行液体复苏，晶体液胶体液相结合。对垂危伤员加大医疗力量，紧急进行心肺复苏。大爆炸复合伤加多发伤,创口渗液多,需要及时补充晶体液以及胶体液,避免循环衰竭，早期出现低血容量性休克，需积极补液，但要注意晶胶液体比例，尤其是大面积烧伤的患者，液体损失多，胶体要适当增加，同时避免出现后期的组织水肿和肺水肿，注意维持内环境稳定，特别是酸碱平衡，液体平衡。急性创伤性凝血病在严重创伤患者发病率高,严重影响患者预后,需要早期纠正凝血功能异常及时补充血制品^[4]。在创伤失血性休克患者液体复苏中，密切监测输液量、INR、HCT、动脉血乳酸有利于指导液体复苏，提高患者抢救成功率^[5]。

1.2.5 分工合作

卫计委专家组由29所三甲医院普通外科、骨科、颌面外科、烧伤、儿科、重症、急诊、神经外科等学科的110名专家治疗组赶赴滨海新区^[6]，同时卫计委组织危重伤员病情分析会，由主要经治医院向国家级专家组和天津市专家组汇报危重伤员的救治情况，再次就伤员的救治工作进行对接，及时调整救治工作方案^[7]。

专家组分工明确、对所有患者进行了会诊，专家一对一负责，进行持续监护治疗，落实到具体专家，每日对危重患者至少查房3次，与医院专家组实施联合诊治，共同研讨治疗方案，专家组随时院内待命，细致认真地评估患者各项监测指标、有病情变化随时会诊，及时调整治疗方案，力争达到科学、有效的治疗效果。感控组严格控制院内感染。大面积烧伤患者经专家组研究后及时送到市内烧伤专科进行治疗。

1.2.6 预防应激性溃疡

重症患者合并脑外伤、烧伤，容易出现应激性溃疡，早期预防非常重要，1例患者出现应激性溃疡合并贲门撕裂，予以胃镜下钛夹钳夹止血。

1.2.7 阻断致伤因素

部分患者误吸明显，及时清理呼吸道异物，吸入损伤较重患者早期予以激素治疗，减轻肺损伤。对于大面积烧伤，早期即使无吸入性损伤，也可能并发急性呼吸功能不全，导致呼吸困难。所以注意早期干预解除气道梗阻，保持气道通畅^[8]。

2 结果

119例爆炸伤患者死亡1例，病死率 0.8%。患者离爆炸核心区非常近，入院时存在急性内开放性特重性颅脑损伤，GCS3分，脑疝，积极抢救无效，临床死亡；其余患者生命体征平稳，继续治疗康复中；部分骨折患者需二期手术，其余患者陆续出院。

3 讨论 3.1 本次爆炸伤亡特点

(1) 伤情复杂。 本次爆炸以复合伤以及骨折多见，本次事故伤员的伤情主要以爆震伤、摔伤、烧伤、锐器切割伤等多因素为致伤特点，重症伤员多为复合伤、多发伤，表现在颅脑外伤、胸腹、骨盆、四肢外伤。本次爆炸事故伤员有两大特点：一是冲击波爆震力量大，颅脑损伤、骨折、腹腔脏器破裂患者多冲击波以及摔伤所致，爆震的力量非常的大，故重型颅脑损伤的患者比较多。二是烧伤患者多，且很多烧伤患者伴有多发骨折，救治难度大。骨科大部分患者为玻璃切割伤，致神经肌腱血管损伤；其次为爆震伤导致的四肢多发骨折、骨盆骨折、脊柱骨折；还有一部分为软组织缺损，压轧伤；开放性骨关节损伤。由于消防人员离爆炸事发点最近，故重症伤员以消防人员为主，离爆炸中心越近，伤情越复杂危重，颅脑伤、骨折越多见。同时由于存在救援过程中发生大爆炸，故创面损伤大、伤口污染严重，涉及多个部位，局部反应强烈，持久^[9]。

(2) 无中毒症状。虽然本次事故属于危化品爆炸，但是本院住院患者均未发现中毒患者，天津武警医院住院的最晚救出来的一位伤员，是在爆炸现场的核心区躺了60多个小时，身上无任何防护，送医时未发现任何中毒迹象。血液标本、尿液标本送到北京307医院做毒理检查，也没有发现中毒的证据。

(3) 迟发型损伤可见。部分重症患者由于迟发性损伤出现脏器破裂，行二次手术治疗，主要是发性脑损伤以及迟发性内脏破裂多见。爆震伤患者每日应进行超声检查，及早发现迟发性脏器损伤，重型颅脑损伤患者及时复查头颅CT。

(4) 创面情况复杂。患者爆震伤合并 烧伤，创面污染严重，爆炸物嵌入皮肤肌肉、清创难度大，感染治疗难度大，需要广覆盖，需要覆盖革兰阳性菌、阴性菌、厌氧菌。部分骨折患者挤压伤严重，需要密切监测肢体循环，合并挤压综合征患者需要早期切开减压，封闭负压引流(VSD)系统是一种有效的新型引流技术，有效控制感染，使创面充分引流，促进组织水肿消退及肉芽组织生长^[10]，可以彻底清除病灶，防止脓腔形成，减少死腔，封闭创面，防止感染。

3.2 救治过程中注意的问题

(1) 统筹规划、科学救治。统一规划救援物资，避免资源浪费，达到资源科学有效配置；国家卫计委统一调配人员，各专业学科专家通力合作，各司其职，相互协作，达到最佳治疗疗效。科学的决策来源于对事态分析以及资源感知。

(2) 液体平衡与局部水肿。爆炸伤关系者特别是脑损伤合并烧伤患者，脑水肿、肺水肿与烧伤液体丢失是治疗的难点，如何平衡液体，晶体液以及胶体液如何搭配、结合指南同时，需要个体化治疗；特别是肺部爆震伤患者容易合并ARDS^[11]。部分重症患者合并复杂休克，低血容量休克并神经性休克，同时血管活性药物大量使用，需要权衡补液情况。

(3) 坚持综合治疗基础上个体化治疗，灵活运用各种指南。重症患者治疗规范一致，爆震伤后患者受伤情况不同，机体条件各异，需要结合患者具体情况分别对待。特别是对待有创操作治疗，需要权衡利弊。例如1例重度休克患者合并严重电电解质紊乱，是否需要血液净化需要结合患者自身条件综合考虑，后经药物治疗电解质紊乱纠正。

(4) 处理好急诊手术与择期手术关系。仔细阅片，及时取出体内异物，减少后期感染。爆炸后伴随的建筑物倒塌导致压砸伤多见，冲击波导致玻璃震碎，部分患者异物较多，需及时去除。对于躯干四肢压砸伤，及需要时减压切开引流；危及生命的情况，例如脑疝、血气胸、血管破裂急诊立即手术治疗。但是部分骨折患者，需要牵引后择期手术，避免原有疾病基础上加重患者创伤以及应激，同时可以减少患者失血。

(5) 合理监测以合理治疗用药，避免过度治疗以及治疗不足，减少医源性损伤，保护脏器功能。患者本身存在多发伤、复合伤，伤情复杂，避免治疗过程中过度治疗，需要合理用药，避免加重脏器损伤，尽量减少有创检查，减少医源性损伤。对于部分肢体挤压伤患者，血管受损，本身存在肾功能受损，需要权衡利弊是否进行血管造影，避免加重肾损伤。

(6) 避免院内感染。患者感染情况不同，有吸入性肺炎、有昏迷需要呼吸机重症患者，有创面感染患者，特别注意避免院内感染，预防呼机相关肺炎。医护人员需严格执行消毒隔离手卫生制度。国家卫计委派出专业感控专家进行监督指导。

(7) 注意隐蔽脏器损伤。此次爆炸威力巨大，许多患者处于昏迷状态，无法沟通，及时对全部患者进眼科、耳鼻喉科专科检查，及时发现鼓膜穿孔以及角膜受损等专科情况，避免遗漏专科情况，影响以后视力以及听力，做到重点治疗，兼顾全面。对于怀疑胸腹腔脏器损伤，紧急条件下可以进行胸腹腔多部位穿刺。

(8) 加强营养支持。合理营养支持是机体恢复的能源，对患者病情恢复，烧伤创面愈合至关重要^[12]。注意根据病情进行肠内肠外营养相结合，根据患者情况进行个体化营养治疗，必要时予以免疫营养支持。

(9) 整体化护理，注意心理疏通。 爆炸伤后许多患者经历了爆炸场面，加上身体疾病，出现了严重的心理障碍，表现为幻觉、恐惧、狂躁，每天需要对患者进行心里疏导，加强心理护理、必要时药物干预非常重要，同时，国家卫计委派了大量护理以及心理专家协助治疗，有效的减少了患者恐惧、忧虑、躁动不安等情况。