250012济南,山东大学齐鲁医院急诊科(王甲莉、郑雯、王浩、徐峰、陈玉国)
Department of Emergency,Qilu Hospital of Shandong University,Jinan 250012
急性胸痛是患者急诊就诊的主要原因之一,据NHAMCS(National Hospital Ambulatory Medical Care Survey)报道,2011年美国急性胸痛就诊约7 000 000人次,男女比例约为1∶ 1[1]。我国北京地区的横断面研究显示,胸痛患者占急诊就诊患者的4.7%[2]。部分急性胸痛患者病情凶险,如不及时救治会导致死亡风险显著增加[3]。而急救医疗服务(emergency medical services,EMS)被认为是快速有效的转运和治疗手段,可以减少院前延迟,提高救治成功率,尤其对于高危胸痛患者。目前,国内对急性胸痛患者使用EMS的研究甚少。本研究旨在通过分析急性胸痛患者的基本特征,探讨其选择EMS的影响因素,为今后制订有效的干预措施提供依据。
1 资料与方法 1.1 一般资料参与医院:山东大学齐鲁医院。纳入对象:连续收集2014年10月至2015年4月之间所有因急性胸痛就诊山东大学齐鲁医院急诊科的患者。
1.2.1 入选标准(1) 所有性质的急性胸痛(胸部范围:锁骨以下,肋弓以上,双侧腋后线之前),包括压榨样痛、针刺样痛、钝痛、烧灼痛、闷痛、胀痛等及胸痛等同症状,且患者在就诊前24 h内有症状发作;(2)年龄≥18岁;(3)由患者本人或家属签署知情同意书。
1.2.2 排除标准(1)创伤所致胸痛;(2)有明确病因的慢性炎症或结缔组织病等引起的慢性疼痛;(3)由恶性肿瘤等引起的慢性疼痛。
1.3 知情同意和伦理学本研究经山东大学齐鲁医院伦理委员会审批通过,所有患者需经书面告知并获知情同意。
1.4 数据收集方法项目组开发了病例报告表用于记录相关信息。根据入选、排除标准选择合适的研究对象,采集相应信息填写病例报告表。为保证研究数据的可靠性及连续性,本项目安排经过培训的研究人员7 d×24 h收集研究对象的信息。
1.5 统计学方法计数资料数据以百分比表示,组间比较采用χ2检验;以多因素Logistic回归分析法分析影响急性胸痛患者使用急救医疗服务的因素,所有统计分析采用 SPSS 20.0进行,以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果 2.1 急性胸痛病因构成及EMS使用情况本研究共收集急性胸痛患者747例,男性414例(55.4%),年龄(57.2±15.8)岁,女性333例(44.6%),年龄(61.7±14.9)岁。使用EMS共171例,占22.9%;未使用EMS 576例,占77.1%。508例心血管系统疾病中,使用EMS 139例,占27.3%;呼吸系统疾病28例,使用EMS 7例(25.0%);消化系统疾病13例,使用EMS 1例;带状疱疹 7例,泌尿系统疾病2例;病因不明胸痛189例,使用EMS 24例,占12.7%。508例心血管疾病中,ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)104例,使用EMS 50例,占48.1%;非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-elevation myocardial infarction,NSTEMI)35例,使用EMS 9例,占25.7%;不稳定心绞痛(unstable angina,UA)135例,使用EMS 22例,占16.3%;稳定型冠心病(stable coronary artery disease,SCAD)159例,使用EMS 38例,占23.9%。见表 1。
病因 | 例数 | EMS(例,%) | 未使用EMS(例,%) |
心血管系统 | 508 | 139(27.3) | 369(72.7) |
STEMI | 104 | 50(48.1) | 54(51.9) |
NSTEMI | 35 | 9(25.7) | 26(74.3) |
UA | 135 | 22(16.3) | 113(83.7) |
SCAD | 159 | 38(23.9) | 121(76.1) |
呼吸系统 | 28 | 7(25.0) | 21(75.0) |
消化系统 | 13 | 1(7.7) | 12(92.3) |
带状疱疹 | 7 | 0(0.0) | 7(100.0) |
泌尿系统 | 2 | 0(0.0) | 2(100.0) |
病因不明 | 189 | 24(12.7) | 165(87.3) |
采用χ2检验比较使用EMS及未使用EMS急性胸痛患者的人口学信息、既往史、症状发作相关因素有无差异,共筛选出5个有意义的变量。结果见表 2。其中,年龄大于75岁胸痛患者134例,较其他年龄段胸痛患者更倾向于使用EMS(P <0.01),差异具有统计学意义。男性比女性更倾向于使用EMS(P<0.05)。典型胸痛患者483例,使用EMS比例较胸痛不典型患者高(P<0.05),差异均具有统计学意义;既往有高血压病史胸痛患者356例、脑梗死病史胸痛患者54例,使用EMS的比例较高(均P <0.01),差异具有统计学意义。
变量 | EMS(例,%) | 未使用EMS(例,%) | χ2值 | P值 |
人口学信息年龄组(岁) | 14.84 | 0.000 6 | ||
<65 | 98(57.3) | 363(63.0) | ||
65~75 | 26(15.2) | 126(21.9) | ||
>75 | 47(27.5) | 87(15.1) | ||
性别 | 7.12 | 0.007 6 | ||
男 | 110(64.3) | 304(52.8) | ||
女 | 61(35.7) | 272(47.2) | ||
文化程度 | 2.51 | 0.113 | ||
大学以下 | 125(73.1) | 384(66.7) | ||
大学及以上 | 46(26.9) | 192(33.3) | ||
医保类型 | 0.07 | 0.785 8 | ||
无 | 14(8.2) | 51(8.9) | ||
有 | 157(91.8) | 525(91.1) | ||
既往史 | ||||
冠心病 | 0.65 | 0.419 7 | ||
无 | 108(63.2) | 383(66.5) | ||
有 | 63(36.8) | 193(33.5) | ||
心肌梗死 | 2.60 | 0.106 5 | ||
无 | 148(86.5) | 523(77.9) | ||
有 | 23(13.5) | 53(69.7) | ||
经皮冠状动脉介入术 | 1.17 | 0.280 3 | ||
无 | 159(93.0) | 520(90.3) | ||
有 | 12(7.0) | 56(9.7) | ||
冠状动脉旁路移植术 | 1.20 | 0.272 4 | ||
无 | 170(99.4) | 566(98.3) | ||
有 | 1(0.6) | 10(1.7) | ||
心力衰竭 | 0.05 | 0.826 6 | ||
无 | 169(98.8) | 568(98.6) | ||
有 | 2(1.2) | 8(1.4) | ||
高血压病 | 7.31 | 0.006 9 | ||
无 | 74(43.3) | 317(55.0) | ||
有 | 97(56.7) | 259(45.0) | ||
糖尿病 | 0.03 | 0.870 8 | ||
无 | 139(81.3) | 465(80.7) | ||
有 | 32(18.7) | 111(19.3) | ||
高脂血症 | 0.10 | 0.757 6 | ||
无 | 162(94.7) | 549(94.6) | ||
有 | 9(5.3) | 27(5.4) | ||
脑梗死 | 12.80 | 0.000 3 | ||
无 | 148(86.5) | 545(94.6) | ||
有 | 23(13.5) | 31(5.4) | ||
症状 | ||||
胸痛是否典型 | 7.42 | 0.006 5 | ||
是 | 123(76.4) | 360(65.0) | ||
否 | 38(23.6) | 194(35.0) | ||
有无放射痛 | 0.30 | 0.584 6 | ||
有 | 74(43.3) | 262(45.6) | ||
无 | 97(56.7) | 312(54.4) |
采用χ2检验进行单因素分析具有统计学意义的5个变量,采用多因素非条件Logistic回归分析,结果见表 3。男性、年龄大于75岁、既往脑梗死病史是急性胸痛患者使用EMS的独立影响因素(P<0.05)。
因素 | β | S.E. | OR | 95% CI | χ2值 | P值 | |
下限 | 上限 | ||||||
男性 | -0.69 | 0.10 | 0.5 | 0.33 | 0.73 | 11.02 | 0.00 |
年龄大于75岁 | 0.31 | 0.19 | 1.37 | 1.05 | 1.79 | 5.41 | 0.02 |
既往脑梗死病史 | 0.73 | 0.77 | 2.08 | 1.06 | 4.07 | 4.71 | 0.03 |
急性胸痛是急诊内科常见急症之一,具有起病急骤,临床表现各异,危险性差异性大,病死率高等特点[4]。高危胸痛是导致患者死亡的最主要原因,其中以急性冠脉综合征(ACS)所占比例最高,危险性最大,其病情凶险,如不及时救治死亡风险显著增加。英国全科医生研究数据库纳入13 740例胸痛患者进行为期1年的观察,结果显示缺血性心脏病是胸痛患者的最主要致死原因,占随访期间死亡人数的36%[5]。早期使用EMS,不仅可以缩短转运时间,减少院前延迟,而且可以为患者提供合适的院前干预措施,从而降低病死率[6-7]。
本研究结果显示,急性胸痛患者中心血管系统疾病所占比例最多(n=508),占68.0%,病因不明急性胸痛患者次之(n=189),占25.3%。与薛军等[2]在北京市急诊胸痛的病因学调查分析中,不明原因胸痛构成比基本一致。心血管系统疾病中,冠心病患者比例最高(n=433),占85.2%;其中ACS(n=274)使用EMS(n=81)比例为29.6%,远低于西方发达国家报道的50%[8]。同时本研究结果显示心血管系统疾病急性胸痛病死率最高(n=15),占65.2%;病因不明急性胸痛患者病死率次之(n=6),占22.1%,不明原因胸痛患者病情有潜在恶化风险,可转化为高危胸痛,故提高心血管系统疾病和病因不明急性胸痛患者,尤其是ACS患者使用EMS,显得尤为重要和迫切。
本研究结果表明,年龄>75岁人群更有可能使用EMS,这与国外报道一致[9-10]。年龄大的人患严重疾病的机率更高,更趋向于选择EMS。本研究显示男性胸痛患者较女性患者更倾向于使用EMS,而宋莉等[11]报道性别与使用EMS无关。此外,国外多数文献报道女性更趋向于使用EMS[9, 12-13]。其结果的不一致可能提示性别与EMS使用关联性需要进一步调查和探讨。
Thuresson等[8]报道,大学及以上受教育程度的患者发病后呼叫EMS的可能性显著低于受教育程度较低者。研究者据此指出,仅具有心脏病发作症状的知识远远不够,培养并增强公众对症状识别能力更为重要。而本研究显示是否使用EMS与文化程度无关,与有无医保也无关。而以往研究表明,医疗保险状况可以影响EMS的使用[9, 14]。
本研究发现,典型胸痛患者与非典型胸痛患者相比更趋向于使用EMS,差异具有统计学意义,这与国外研究的结论是一致的[15]。国外研究表明,典型胸痛症状更能让患者联想到心脏病发作,促使就医行为的增强。
与以往研究不同[9, 16],冠心病病史并不是患者应用EMS的独立预测因素,既往心肌梗死及PCI病史也与是否使用EMS无相关性。但既往脑梗死和高血压病病史却与是否使用EMS独立相关。推测可能因为既往有脑梗死的患者大多遗留神经系统缺损体征,行动不便,更倾向于使用EMS。既往高血压病病史的急性胸痛患者,大多合并存在心脑血管系统并发症,可能更能认识到疾病的危害性。
坚持科普医学知识、加强民众宣传教育是增加急性胸痛患者使用EMS的一个有效途径,强调早期症状识别的重要性,早期激活EMS、尽早到院可以改善高危胸痛患者的预后[17]。
总之,本研究发现,急性胸痛患者使用EMS的比例不足1/3。男性、年龄大于75岁、既往脑梗死病史的急性胸痛患者更倾向于使用EMS。高危胸痛患者如急性冠脉综合征及部分原因不明的胸痛患者,使用EMS比例不高,而该类患者病死率高,故要加强对这部分重点人群的宣传教育。同时本研究存在一定的局限性,为单中心、小样本的研究,部分资料的提供者主观性较强,可能存在偏倚,还需要多中心、大样本研究的进一步证实。
[1] | CDC.National Hospital Ambulatory Medical Care Survey: 2011 Emergency Department Summary Tables [OL].http://www.cdc.gov/nchs/data/ahcd/nhamcs_emergency/2011_ed_web_tables.pdf. |
[2] |
薛军, 韩占红, 王明晓, 等. 北京市急诊胸痛的病因学调查分析[J].
中国综合临床 , 2012, 28 (10) : 1042-1046 Xue J, Han ZH, Wang MX, et al. Main etiologies for patients presented to ER with chest pain or chest pain equivalent[J]. Clin Med Chin , 2012, 28 (10) : 1042-1046 DOI:10.3760/cma.j.issn.100845315.2012.10.011 |
[3] | Amsterdam EA, Wenger NK, Brindis RG, et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of patients with Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndromes: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice Guidelines[J]. J Am Coll Cardiol , 2014, 64 (24) : e139-228 DOI:10.1016/j.jacc.2014.09.017 |
[4] |
中华心血管病杂志编辑委员会, 胸痛规范化评估与诊断共识专家组. 胸痛规范化评估与诊断中国专家共识[J].
中华心血管病杂志 , 2014, 42 (8) : 627-632 Editorial Board of Chinese Journal of Cardiology, Experts Group of Consensus for Standardized Assessment and Diagnosis of Chest Pain. Expert consensus for standardized assessment and diagnosis of chest pain[J]. Chin J Cardiol , 2014, 42 (8) : 627-632 DOI:10.3760/cma.j.issn.0253-3758.2014.08.002 |
[5] | Ruigómez A, Rodríguez LA, Wallander MA, et al. Chest pain in general practice: incidence, comorbidity and mortality[J]. Fam Pract , 2006, 23 (2) : 167-174 DOI:10.1093/fampra/cmi124 |
[6] | Garofalo D, Grey C, Lee M, et al. Pre-hospital delay in acute coronary syndromes: PREDICT CVD-18[J]. N Z Med J , 2012, 125 (1348) : 12-22 |
[7] |
冯青俐, 姚爱琴, 岳磊, 等. 院前诊断及转运方式对ST段抬高的急性心肌梗死患者再灌注时间的影响[J].
中华急诊医学杂志 , 2014, 23 (9) : 988-990 Feng QL, Yao AQ, Yue L, et al. Reperfusion time effect of the pre-hosptial diagnosis and direct referral on the outcome of ST elevation myocardial infarction (STEMI) patients living in urban or rural[J]. Chin J Emerg Med , 2014, 23 (9) : 988-990 DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2014.09.009 |
[8] | Thuresson M, Jarlov MB, Lindahl B, et al. Factors that influence the use of ambulance in acute coronary syndrome[J]. Am Heart J , 2008, 156 (1) : 170-176 DOI:10.1016/j.ahj.2008.01.020 |
[9] | Canto JG, Zalenski RJ, Ornato JP, et al. Use of emergency medical services and subsequent quality of care: observations from the National Registry of Myocardial Infarction 2[J]. Circulation , 2002, 106 (24) : 3018-3023 DOI:10.1161/01.CIR.0000041246.20352.03. |
[10] | Meischke H, Eisenberg MS, Schaeffer SM, et al. Utilization of emergency medical services for symptoms of acute myocardial infarction[J]. Heart Lung , 1995, 24 (1) : 11-18 DOI:10.1016/S0147-9563(05)80090-1 |
[11] |
宋莉, 颜红兵, 杨进刚, 等. 影响北京市心肌梗死病人应用急救医疗服务的因素[J].
中华医学杂志 , 2010, 90 (12) : 834-838 Song L, Yan HB, Yang JG, et al. Factors associated with use of emergency medical service for acute myocardial infarction in Beijing[J]. Natl Med J Chin , 2010, 90 (12) : 834-838 DOI:10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2010.12.013 |
[12] | Bjorklund E, Stenestrand U, Lindback J, et al. pre-hospital thrombolysis delivered by paramedics is associated with reduced time delay and mortality in ambulance-transported real-life patients with ST-elevation myocardial infarction[J]. Eur Heart J , 2006, 27 (10) : 1146-1152 DOI:10.1093/eurheartj/ehi886 |
[13] | Mathews R, Peterson ED, Li S, et al. Use of emergency medical service transport among patients with ST-segment-elevation myocardial infarction: findings from the National Cardiovascular Data Registry Acute Coronary Treatment Intervention Outcomes Network Registry-Get With The Guidelines[J]. Circulation , 2011, 124 (2) : 154-163 DOI:10.1161/CIRCULATIONAHA.110.002345. |
[14] | Siepmann DB, Mann NC, Hedges JR, et al. Association between prepayment systems and emergency medical services use among patients with acute chest discomfort syndrome[J]. Ann Emerg Med , 2000, 35 (6) : 573-578 DOI:10.1067/mem.2000.106790 |
[15] | Horne R, James D, Petrie K, et al. Patients’ interpretation of symptoms as a cause of delay in reaching hospital during acute myocardial infarction[J]. Heart , 2000, 83 (4) : 388-393 DOI:10.1136/heart.83.4.388 |
[16] | McGinn AP, Rosamond WD, Goff DC, et al. Trends in prehospital delay time and use of emergency medical services for acute myocardial infarction: experience in 4 US communities from 1987-2000[J]. Am Heart J , 2005, 150 (3) : 392-400 DOI:10.1016/j.ahj.2005.03.064. |
[17] | O'Gara PT, Kushner FG, Ascheim DD, et al. 2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST-elevation myocardial infarction: a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on practice Guidelines[J]. J Am Coll Cardiol , 2013, 61 (4) : e78-140 DOI:10.1016/j.jacc.2012.11.019 |