中华急诊医学杂志  2016, Vol. 25 Issue (9): 1114-1118
急性胸痛患者使用院前急救医疗服务的影响因素探讨
王玉兰, 王甲莉, 郑雯, 王浩, 徐峰, 范西真, 陈玉国     
230001 合肥,安徽省立医院急诊内科(王玉兰、范西真) ;
250012济南,山东大学齐鲁医院急诊科(王甲莉、郑雯、王浩、徐峰、陈玉国)
摘要: 目的 分析急性胸痛患者的基本特征,探讨其选择使用院前急救医疗服务(EMS)的影响因素。 方法 连续收集2014年10月至2015年4月所有因急性胸痛就诊山东大学齐鲁医院急诊科的747例有效患者。记录急性胸痛患者的人口学特征、就诊方式、胸痛特点、既往史。采用Logistic多因素回归分析比较急性胸痛患者的年龄、性别、文化程度、医保类型、胸痛症状是否典型、有无放射痛及既往病史是否与使用EMS有关。 结果 747例急性胸痛患者中男性414例,占55.4%,年龄(57.2±15.8)岁,女性333例,占44.6%,年龄(61.7±14.9)岁,使用EMS共171例,占22.9%;未使用EMS 576例,占77.1%。年龄大于75岁胸痛患者134例,较其他年龄段胸痛患者更倾向于使用EMS(P <0.01),65~75岁年龄组胸痛患者152例,使用EMS比例最低;男性比女性更倾向于使用EMS(P<0.05);典型胸痛患者483例,使用EMS比例较胸痛不典型患者高(P<0.05);既往有高血压病史胸痛患者356例,脑梗死病史胸痛患者54例,使用EMS的比例较高(均P <0.01)。多因素Logistic回归分析显示:男性、年龄大于75岁、既往脑梗死病史是急性胸痛患者EMS使用的独立影响因素(P<0.05)。 结论 本研究胸痛患者中使用EMS的比例低于1/3。男性、年龄大于75岁、脑梗死病史的急性胸痛患者更倾向于使用EMS。对于未使用EMS的急性胸痛患者应加强宣教,以促进患者求医行为的增强,改善预后。
关键词: 急性胸痛     急救医疗服务     影响因素    
Factors influencing utilization of pre- emergency medical services in patients with acute chest pain
Wang Yulan, Wang Jiali, Zheng Wen, Wang Hao, Xu Feng, Fan Xizhen, Chen Yuguo     
Department of Emergency,Anhui Provincial Hospital,Hefei 230001,China(Wang YL,Fan XZ);
Department of Emergency,Qilu Hospital of Shandong University,Jinan 250012
Abstract: Objective To describe the general characteristics of patients with acute chest pain in order to analyze factors associated with patients’ utilization of emergency medical services (EMS). Methods A total of 747 eligible patients with acute chest pain admitted to emergency department of Qilu Hospital were consecutively enrolled from October 2014 to April 2015. Clinical data including demographic features, mode of arrival, past medical history,risk factors, symptoms and signs were collected prospectively by using standardized case report form. Univariate and multivariate analyses were carried out to investigate the association between the decision to use EMS and related factors including demographic features, past medical history,risk factors, symptoms and signs. Results Of the total 747 eligible patients, 414(55.4%) were male , and the mean age was (57.2 ± 15.8)year; 333(44.6%) were female, and the mean age was (61.7±14.9)year. Of them, 171 (22.9%)patients used EMS, and 143 chest pain patients with more than 75 years old were more inclined to use EMS (P <0.01), whereas 152 patients in 65-75 years age group accounted for the lowest proportion of using EMS. Men were more inclined to use EMS than women(P<0.05), and 483 patients with typical chest pain used more EMS than patients with atypical chest pain (P<0.05); Of them, 356 patients with a history of hypertension and 54 patients with a history of cerebral infarction were more inclined to use EMS (P<0.05 and P <0.01, respectively). Multivariate logistic regression analysis showed that male, older than 75 years, history of cerebral infarction were independent factors associated with EMS use (P<0.05). Conclusions This study indicated that only less than one-third of emergency department visits with acute chest pain decide to use EMS when symptoms occurred. Factors including male, older than 75 years, and a history of cerebral infarction were associated with more use of EMS. In order to promote patient asking for EMS timely, more work should be done.
Key words: Acute chest pain     Emergency medical services     Influencing factors    

急性胸痛是患者急诊就诊的主要原因之一,据NHAMCS(National Hospital Ambulatory Medical Care Survey)报道,2011年美国急性胸痛就诊约7 000 000人次,男女比例约为1∶ 1[1]。我国北京地区的横断面研究显示,胸痛患者占急诊就诊患者的4.7%[2]。部分急性胸痛患者病情凶险,如不及时救治会导致死亡风险显著增加[3]。而急救医疗服务(emergency medical services,EMS)被认为是快速有效的转运和治疗手段,可以减少院前延迟,提高救治成功率,尤其对于高危胸痛患者。目前,国内对急性胸痛患者使用EMS的研究甚少。本研究旨在通过分析急性胸痛患者的基本特征,探讨其选择EMS的影响因素,为今后制订有效的干预措施提供依据。

1 资料与方法 1.1 一般资料

参与医院:山东大学齐鲁医院。纳入对象:连续收集2014年10月至2015年4月之间所有因急性胸痛就诊山东大学齐鲁医院急诊科的患者。

1.2.1 入选标准

(1) 所有性质的急性胸痛(胸部范围:锁骨以下,肋弓以上,双侧腋后线之前),包括压榨样痛、针刺样痛、钝痛、烧灼痛、闷痛、胀痛等及胸痛等同症状,且患者在就诊前24 h内有症状发作;(2)年龄≥18岁;(3)由患者本人或家属签署知情同意书。

1.2.2 排除标准

(1)创伤所致胸痛;(2)有明确病因的慢性炎症或结缔组织病等引起的慢性疼痛;(3)由恶性肿瘤等引起的慢性疼痛。

1.3 知情同意和伦理学

本研究经山东大学齐鲁医院伦理委员会审批通过,所有患者需经书面告知并获知情同意。

1.4 数据收集方法

项目组开发了病例报告表用于记录相关信息。根据入选、排除标准选择合适的研究对象,采集相应信息填写病例报告表。为保证研究数据的可靠性及连续性,本项目安排经过培训的研究人员7 d×24 h收集研究对象的信息。

1.5 统计学方法

计数资料数据以百分比表示,组间比较采用χ2检验;以多因素Logistic回归分析法分析影响急性胸痛患者使用急救医疗服务的因素,所有统计分析采用 SPSS 20.0进行,以P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果 2.1 急性胸痛病因构成及EMS使用情况

本研究共收集急性胸痛患者747例,男性414例(55.4%),年龄(57.2±15.8)岁,女性333例(44.6%),年龄(61.7±14.9)岁。使用EMS共171例,占22.9%;未使用EMS 576例,占77.1%。508例心血管系统疾病中,使用EMS 139例,占27.3%;呼吸系统疾病28例,使用EMS 7例(25.0%);消化系统疾病13例,使用EMS 1例;带状疱疹 7例,泌尿系统疾病2例;病因不明胸痛189例,使用EMS 24例,占12.7%。508例心血管疾病中,ST段抬高型心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction,STEMI)104例,使用EMS 50例,占48.1%;非ST段抬高型心肌梗死(non-ST-elevation myocardial infarction,NSTEMI)35例,使用EMS 9例,占25.7%;不稳定心绞痛(unstable angina,UA)135例,使用EMS 22例,占16.3%;稳定型冠心病(stable coronary artery disease,SCAD)159例,使用EMS 38例,占23.9%。见表 1

表 1 急性胸痛病因构成及EMS使用情况 Table 1 Etiology of acute chest pain and use of EMS
病因例数EMS(例,%)未使用EMS(例,%)
心血管系统508139(27.3)369(72.7)
STEMI10450(48.1)54(51.9)
NSTEMI359(25.7)26(74.3)
UA13522(16.3)113(83.7)
SCAD15938(23.9)121(76.1)
呼吸系统287(25.0)21(75.0)
消化系统131(7.7)12(92.3)
带状疱疹70(0.0)7(100.0)
泌尿系统20(0.0)2(100.0)
病因不明18924(12.7)165(87.3)
2.2 EMS与未使用EMS胸痛患者基线特征比较

采用χ2检验比较使用EMS及未使用EMS急性胸痛患者的人口学信息、既往史、症状发作相关因素有无差异,共筛选出5个有意义的变量。结果见表 2。其中,年龄大于75岁胸痛患者134例,较其他年龄段胸痛患者更倾向于使用EMS(P <0.01),差异具有统计学意义。男性比女性更倾向于使用EMS(P<0.05)。典型胸痛患者483例,使用EMS比例较胸痛不典型患者高(P<0.05),差异均具有统计学意义;既往有高血压病史胸痛患者356例、脑梗死病史胸痛患者54例,使用EMS的比例较高(均P <0.01),差异具有统计学意义。

表 2 使用EMS与未使用EMS患者基线特征比较 Table 2 Demographics and medical history of enrolled patients
变量EMS(例,%)未使用EMS(例,%)χ2P
人口学信息年龄组(岁)14.840.000 6
<6598(57.3)363(63.0)
65~7526(15.2)126(21.9)
>7547(27.5)87(15.1)
性别 7.120.007 6
110(64.3)304(52.8)
61(35.7)272(47.2)
文化程度 2.510.113
大学以下125(73.1)384(66.7)
大学及以上46(26.9)192(33.3)
医保类型 0.07 0.785 8
14(8.2)51(8.9)
157(91.8)525(91.1)
既往史
冠心病 0.65 0.419 7
108(63.2)383(66.5)
63(36.8)193(33.5)
心肌梗死 2.60 0.106 5
148(86.5)523(77.9)
23(13.5)53(69.7)
经皮冠状动脉介入术 1.17 0.280 3
159(93.0)520(90.3)
12(7.0)56(9.7)
冠状动脉旁路移植术 1.20 0.272 4
170(99.4)566(98.3)
1(0.6)10(1.7)
心力衰竭 0.05 0.826 6
169(98.8)568(98.6)
2(1.2)8(1.4)
高血压病 7.31 0.006 9
74(43.3)317(55.0)
97(56.7)259(45.0)
糖尿病 0.03 0.870 8
139(81.3)465(80.7)
32(18.7)111(19.3)
高脂血症 0.10 0.757 6
162(94.7)549(94.6)
9(5.3)27(5.4)
脑梗死 12.80 0.000 3
148(86.5)545(94.6)
23(13.5)31(5.4)
症状
胸痛是否典型 7.42 0.006 5
123(76.4)360(65.0)
38(23.6)194(35.0)
有无放射痛 0.30 0.584 6
74(43.3)262(45.6)
97(56.7)312(54.4)
2.3 多因素Logistic回归分析

采用χ2检验进行单因素分析具有统计学意义的5个变量,采用多因素非条件Logistic回归分析,结果见表 3。男性、年龄大于75岁、既往脑梗死病史是急性胸痛患者使用EMS的独立影响因素(P<0.05)。

表 3 多因素Logistic回归分析结果 Table 3 Logistic multivariate analysis of chest pain patients
因素 β S.E. OR 95% CI χ2 P
下限上限
男性-0.69 0.10 0.50.330.7311.020.00
年龄大于75岁0.31 0.19 1.371.051.795.410.02
既往脑梗死病史0.73 0.77 2.081.064.074.710.03
3 讨论

急性胸痛是急诊内科常见急症之一,具有起病急骤,临床表现各异,危险性差异性大,病死率高等特点[4]。高危胸痛是导致患者死亡的最主要原因,其中以急性冠脉综合征(ACS)所占比例最高,危险性最大,其病情凶险,如不及时救治死亡风险显著增加。英国全科医生研究数据库纳入13 740例胸痛患者进行为期1年的观察,结果显示缺血性心脏病是胸痛患者的最主要致死原因,占随访期间死亡人数的36%[5]。早期使用EMS,不仅可以缩短转运时间,减少院前延迟,而且可以为患者提供合适的院前干预措施,从而降低病死率[6-7]

本研究结果显示,急性胸痛患者中心血管系统疾病所占比例最多(n=508),占68.0%,病因不明急性胸痛患者次之(n=189),占25.3%。与薛军等[2]在北京市急诊胸痛的病因学调查分析中,不明原因胸痛构成比基本一致。心血管系统疾病中,冠心病患者比例最高(n=433),占85.2%;其中ACS(n=274)使用EMS(n=81)比例为29.6%,远低于西方发达国家报道的50%[8]。同时本研究结果显示心血管系统疾病急性胸痛病死率最高(n=15),占65.2%;病因不明急性胸痛患者病死率次之(n=6),占22.1%,不明原因胸痛患者病情有潜在恶化风险,可转化为高危胸痛,故提高心血管系统疾病和病因不明急性胸痛患者,尤其是ACS患者使用EMS,显得尤为重要和迫切。

本研究结果表明,年龄>75岁人群更有可能使用EMS,这与国外报道一致[9-10]。年龄大的人患严重疾病的机率更高,更趋向于选择EMS。本研究显示男性胸痛患者较女性患者更倾向于使用EMS,而宋莉等[11]报道性别与使用EMS无关。此外,国外多数文献报道女性更趋向于使用EMS[9, 12-13]。其结果的不一致可能提示性别与EMS使用关联性需要进一步调查和探讨。

Thuresson等[8]报道,大学及以上受教育程度的患者发病后呼叫EMS的可能性显著低于受教育程度较低者。研究者据此指出,仅具有心脏病发作症状的知识远远不够,培养并增强公众对症状识别能力更为重要。而本研究显示是否使用EMS与文化程度无关,与有无医保也无关。而以往研究表明,医疗保险状况可以影响EMS的使用[9, 14]

本研究发现,典型胸痛患者与非典型胸痛患者相比更趋向于使用EMS,差异具有统计学意义,这与国外研究的结论是一致的[15]。国外研究表明,典型胸痛症状更能让患者联想到心脏病发作,促使就医行为的增强。

与以往研究不同[9, 16],冠心病病史并不是患者应用EMS的独立预测因素,既往心肌梗死及PCI病史也与是否使用EMS无相关性。但既往脑梗死和高血压病病史却与是否使用EMS独立相关。推测可能因为既往有脑梗死的患者大多遗留神经系统缺损体征,行动不便,更倾向于使用EMS。既往高血压病病史的急性胸痛患者,大多合并存在心脑血管系统并发症,可能更能认识到疾病的危害性。

坚持科普医学知识、加强民众宣传教育是增加急性胸痛患者使用EMS的一个有效途径,强调早期症状识别的重要性,早期激活EMS、尽早到院可以改善高危胸痛患者的预后[17]

总之,本研究发现,急性胸痛患者使用EMS的比例不足1/3。男性、年龄大于75岁、既往脑梗死病史的急性胸痛患者更倾向于使用EMS。高危胸痛患者如急性冠脉综合征及部分原因不明的胸痛患者,使用EMS比例不高,而该类患者病死率高,故要加强对这部分重点人群的宣传教育。同时本研究存在一定的局限性,为单中心、小样本的研究,部分资料的提供者主观性较强,可能存在偏倚,还需要多中心、大样本研究的进一步证实。

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