血管损伤是创伤致死，致残的主要原因，而下肢血管损伤通常有比较高的截肢率和病死率 ^[1]。运用腔内介入技术治疗穿透性、钝性和医源性血管损伤代表了现代创伤医学的划时代进步。笔者回顾性分析了浙江大学附属第一医院血管外科于2010年1月至2015年6月通过腔内介入技术处理的68例下肢血管损伤患者的诊疗经验，探讨腔内介入技术在血管创伤修复中的应用指征和临床效果。

本组患者共68例，男性46例，女性22例；年龄18～70岁，平均年龄41.6岁。损伤原因包括钝性伤46例，锐性伤8例，医源性损伤14例。损伤类型包括动脉损伤44例，静脉损伤9例，动静脉同时损伤15例；血管急性损伤后就诊时间1 h至7 d，慢性损伤后就诊时间1～32 min。入院时主要临床表现：休克18例，伤口出血33例，局部肿胀42例，局部搏动肿物23例，肢体发凉苍白46例，动脉搏动消失38例，动脉搏动减弱12例，15例可闻及杂音，32例合并局部压迫症状，运动功能障碍36例。伴有骨折46例，膝关节脱位3例，中、重度软组织损伤48例，神经损伤19例。入院辅助诊断方法包括血管彩超和CTA检查(表 1)。

入组患者均采用血管造影进一步明确诊断和实施治疗。具体操作为Seldinger法穿刺股动/静脉或肱动脉置入导管造影，确定血管壁损伤的范围、内膜情况、破口大小、动脉瘤/瘘形状等，在导丝和导管配合下，对挫伤、部分断裂、假性动脉瘤或动静脉瘘的病变靶血管实施选择性弹簧栓子/明胶海绵栓塞，或者支架置入术；对内膜损伤伴血栓形成的病例行术中吸栓或置管溶栓或再行支架置入；对完全断裂的血管，使用球囊行临时性阻断，如果为非重要靶血管则行栓塞术。术中的出血量约200～1 000 mL，平均输血量为500 mL，对比剂用量平均150 mL。腔内介入操作在全麻/局麻下进行，术后均给予抗感染、抗凝和扩血管等药物治疗。合并骨折、关节脱位、神经损伤和严重缺血-再灌注损伤的患者，待稳定后，一期或二期行相应手术。

本 组成功实施救助68例，围手术期无截肢和死亡病例。单纯栓塞靶血管止血7例，动静脉瘘11例，辅助支架栓塞假性动脉瘤20例，共置入弹簧栓子189枚(COOK，美国)；导管溶栓或抽栓29例，裸支架(EV3/Cordis，美国或BARD，德国)修复血管夹层25例；覆膜支架(BARD，德国或GORE，美国)封堵破裂血管28例，假性动脉瘤20例。支架置入后，再次造影，夹层、假性动脉瘤均消失，未出现内漏，其中26例患者因多处病变置入超过1枚支架。术后未见穿刺点持续出血和感染病例，13例患者出现急性肾功能不全，对症治疗后好转；22例患者因小腿骨筋膜室综合征行筋膜室切开减压术；7例患者术后围手术期出现新发血栓，积极溶栓/抗凝后好转。68例患者平均住院时间为15 d，均康复出院。随访63例患者，随访时间6～71 m，平均18.5 m。无患肢缺血坏死截肢和死亡病例，15例患者出现间歇性跛行(ABI 0.60～0.82)，静息痛1例，无坏疽病例。16例支架内再狭窄>50%，给予二次球囊扩张后好转，其余病例支架通畅(再狭窄率＜50%)，未见支架移位和断裂，假性动脉瘤腔和动静脉瘘未见复发和扩张(表 2)。

周围血管损伤约占创伤总量的3%，截肢是四肢动脉损伤最严重的并发症之一，尽管手术修复技术的不断提高，四肢动脉损伤后、尤其是腘动脉损伤后截肢率仍高达45%～85% ^[2]。传统外科处理动脉损伤主要为血管置换/转流或结扎。血管置换/转流以静脉移植物为佳，但由于外伤可能累及浅表静脉尤其是大隐静脉，而且取材过程相对复杂，严重限制了静脉移植物的应用；人工血管需要面对术后感染和通畅率不佳等问题。Li等^[3]回顾性分析88例股动脉假性动脉瘤治疗经验，32例行移植物血管重建，56例则接受了动脉结扎，而9例人工移植物血管重建患者术后1周内出现了移植物感染，其中5例截肢(截肢率15.6％) 。

腔内介入技术的发展为治疗创伤性血管病变提供了新的思路，其优点也很明显：避开了创伤局部解剖暴露的困难性，降低了手术的风险；通过腔内球囊或支架的阻断，起到快速的止血作用，为抢救争取宝贵时间，并且明显减少出血量。本组病例中，无术后截肢和死亡发生，保肢率达到100%。Trellopoulos等^[4]报道了18例重症外周动脉损伤患者，运用覆膜支架隔绝和栓塞技术进行急诊手术救治的病例，手术成功率达100%，术后总体生存率83%，截肢率为11% 。

不可忽视的是，腔内技术处理下肢血管损伤同样存在并发症的发生，甚至会带来严重后果。主要有早期的出血和血栓形成、急性肾功能不全和骨筋膜室综合征。

血管内支架置入后的抗血小板聚集或抗凝治疗是必需的，而创伤性血管损伤多伴有组织或骨折创伤面的出血。我们认为平衡早期出血和支架置入后血栓形成的关键是制定个体化抗凝方案。在本研究中，在经覆膜支架封堵血管破口及创面的充分止血，确认没有活动性出血后，给予低分子肝素抗凝治疗，围手术期常规的方案是低分子肝素100 U·kg^-1·12 h^-1皮下注射；在继发血栓形成的病例中，采用了抽栓配合术中尿激酶溶栓治疗，所有患者均未发生致命的出血事件，表明在充分隔绝和确切止血的前提下，早期抗凝或溶栓治疗是相对安全的。多数研究也认为在没有活动性出血的情况下应该给予抗凝治疗 ^[5]。

创伤性应激、低血容量性休克、急性肢体缺血均会导致急性肾功能不全的发生，而腔内血管重建后可能存在的再灌注损伤，这期间释放的肌红蛋白、有机酸、钾和术中使用的对比剂都可能会增加围手术期急性肾功能不全的发生率，部分文献报道其发生率为9.1%～37% ^[6-7]。本组急性肾功能不全的发生率为19.1%，前瞻性研究认为肢体创伤评分(MESS)≥7、休克、高肌球蛋白水平为急性肾动能不全的相关因素 ^[7]。笔者认为术中尽量减少对比剂的应用，术后给予扩容、水化、以及积极预防再灌注损伤等措施对维护肾功能稳定具有一定的积极效果。

骨筋膜室综合征是骨折合并血管损伤时常见而极其严重的并发症。腔内血管重建手术以远离病变部位的血管为入路，大多没有进行病变部位血管及软组织的探查，容易忽视骨筋膜室综合征的早期病理改变。早期有选择性的切开减张是比较有效的治疗方案^[8]。美国Alik等^[9]发现早期筋膜切开患者的术后截肢率仅为未行筋膜切开患者的1/4 。本组研究中，骨筋膜室综合征的发生率为32.4%，但经过及时有效地切开减张处理后均避免了截肢的严重后果。因此，可以认为腔内血管重建联合早期筋膜切开减张术有助于降低高危患者骨筋膜室综合征的发生。

当遇到下肢血管损伤的就诊病例时，正确选择适应症，积极预防早期并发症，采用合理治疗方案，腔内介入技术的近期疗效是肯定的。支架内再狭窄是困扰腔内技术治疗周围血管损伤远期疗效的重要因素。Dubose等^[10]总结了160例动脉损伤行腔内重建的病例资料，提示抗血小板药物维持下支架通畅率能够达到84.4% 。虽然其通畅率、远期并发症等还需更多的循证证据，但腔内介入技术在血管损伤治疗中的地位日益突出，是一项值得推广的治疗方案。