中华急诊医学杂志  2016, Vol. 25 Issue (8): 1071-1072
雷公藤制剂引起横纹肌溶解症一例
章梅华, 姜赛平, 李盈     
310003 杭州,浙江大学附属第一医院药剂科
A case report of rhabdomyolysis caused by tripterygium wilfordii
Zhang Meihua, Jiang Saiping, Li Ying     
Department of Pharmacy , the First Affiliated Hospital of Zhe Jiang University, Hangzhou 310003, China

雷公藤具有抗炎、免疫调节、抗肿瘤及抗生育等作用,近年来临床应用日趋广泛;但同时其毒副作用报道也日益增多。笔者最近发现一例雷公藤制剂引起横纹肌溶解症的患者,现报道如下。

1 资料与方法

患者,女,42岁,因“恶心呕吐3 d,少尿2 d”入院。患者入院3 d前因“类风湿性关节炎”服用中药冲剂(其中含有雷公藤,每日量约5~7 g)后出现恶心呕吐,伴全身乏力,不能活动行走,四肢肿胀酸痛。2 d前出现尿量明显减少,伴四肢末梢明显发绀。患者既往有类风湿性关节炎病史3年,一直口服白芍总苷、甲氨喋呤、来氟米特等治疗,偶感肌肉酸痛,病情控制尚可。入院检查:T:36.8℃,P:114次/min,R:25次/min,BP:99/53 mmHg。神志清,精神软,口唇、结膜苍白,皮肤巩膜无黄染,浅表淋巴结未及明显肿大,两肺音清未闻及啰音,心律齐,未及病理性杂音,腹部略膨隆、软,无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及明显包块,肝区无叩痛,移动性浊音(-),双下肢无浮肿,四肢肌力Ⅱ级减,四肢末梢发绀肿胀明显,双侧足背动脉、桡动脉搏动弱,左右Babinski征:阴性。实验室检查:白细胞计数30.0 × 109 L-1,中性粒细胞87.1%,血红蛋白168 g/L,血小板计数154× 109 L-1;血谷草转氨酶1 126 U/L,肌酐256 μmol/L,钾6.18 mmol/L,钠126 mmol/L,乳酸脱氢酶1 218 U/L,磷酸肌酸激酶(CK)30 804 U/L,肌酸激酶同工酶 5 194 U/L,血气示pH 7.21,PCO2 25.8 mmHg,PO2 59.3 mmHg,BE 16.5 mmol/L。入院诊断为急性药物中毒(雷公藤中毒?),急性横纹肌溶解,急性肾功能不全,高钾血症,急性肝功能不全,低血容量性休克。

2 结果

患者入院后予补液、多巴胺及间羟胺升压、高糖及胰岛素去钾等对症支持治疗,行连续性肾脏替代疗法、大剂量激素冲击治疗,另以头孢西丁预防感染、潘托拉唑预防应急性溃疡、还原型谷胱甘肽护肝降酶等治疗。患者CK持续升高,最高时达20万U/L,血红蛋白偏低,有溶血现象,予输红细胞及血浆对症支持治疗。维持以上治疗方案,并注意用药时间在患者行血浆置换后,尤其是激素,以保持较高的血药浓度,入院10 d后患者情况开始好转。

3 讨论

患者有类风湿性关节炎病史,近两年服用白芍总苷、甲氨喋呤、来氟米特等治疗药物。白芍总苷不良反应较小;甲氨喋呤主要不良反应为胃肠道反应、肝功能损伤、骨髓抑制等;来氟米特不良反应为腹泻、瘙痒、可逆性肝酶升高、脱发、皮疹等。查阅文献,无上述药物导致横纹肌溶解的不良反应报道,且患者服用上述药物已两年,此次起病急,这3种药物导致急性横纹肌溶解的可能性极小。

雷公藤是卫矛科雷公藤属植物雷公藤的根,具有祛风除湿,活血通络,消肿止痛的功效,临床用于类风湿性关节炎、肾病综合征、红斑狼疮等自身免疫系统疾病的治疗。据国家药品不良反应监测中心病例报告数据分析,雷公藤制剂的安全性问题主要表现在消化、泌尿、血液及生殖等多系统损害;而国内文献对其致骨骼肌损害的不良反应也有报道,刘靖等[1]对雷公藤多甙治疗慢性肾炎致不良反应分析显示,以该药治疗的67例患者中有23例发生不良反应,其中腰及腿部肌肉痛11例,占构成比16.4%。倪军等[2]报道1例因服用过量雷公藤制剂,导致肾小管坏死,免疫组化Myoglobin阳性,故诊断为横纹肌溶解导致急性肾衰。研究还表明,雷公藤的水煎剂和浸膏剂保留较多毒性成分,不良反应较大,而其多甙片不良反应则明显减轻。

据患者病史,此次起病前3 d服用含雷公藤的中药冲剂,之后不能活动行走,四肢肿胀酸痛,尿量明显减少,并伴CK急剧升高(达30 804 U/L),且持续上升至20万U/L。由于血中CK降解及清除缓慢,高浓度的CK水平且能维持较长时间常成为判断横纹肌溶解症的敏感及可靠指标。综上,诊断该患者为雷公藤制剂引起的横纹肌溶解症;而患者出现的急性肾功能不全与横纹肌溶解症存在很大的关联。CK水平与急性肾衰竭(ARF)发病风险的相关性研究表明,CK超过16 000 U/L时具有并发ARF的高风险性,且CK越高,ARF的发生率越高。沈秀阳等[3]对5例非创伤性横纹肌溶解症的救治分析也充分说明了这一点。

关于雷公藤对横纹肌的毒性机制研究,Zhou等[4]曾报道,雷公藤甲素(TP)能激活体内的氧化应激,产生的活性氧能使细胞线粒体功能紊乱,造成心肌细胞凋亡,使心肌组织发生病理性改变;对H9c2心肌细胞体外实验也证实,TP能使活性氧增多,线粒体膜电位去极化,Bax/Bcl-2减小,细胞色素C释放,激活caspase-3,最终导致心肌细胞凋亡。但是对骨骼肌细胞的毒性机制还有待进一步研究。

由于临床上横纹肌溶解症相对少见,且早期缺乏特异性表现而易被忽视,漏诊、误诊又可引起严重甚至致命的并发症,因此,针对服用雷公藤制剂的患者,要注意监测骨骼肌方面的不良反应,及早发现并处理,以避免严重并发症的发生;同时严格按医嘱服药,避免长期大剂量服用,避免服用其中药水煎剂和浸膏剂。

参考文献
[1] 刘婧, 周朝阳, 黄婷, 等. 雷公藤多甙治疗慢性肾炎致不良反应分析[J]. 医药导报 , 2010, 29 (4) : 543-545
Liu J, Zhou CY, Huang T, et al. The analysis of adverse reaction induced by Glucoside tripterygium wilfordii treatment of chronic nephritis[J]. Herald of Medicine , 2010, 29 (4) : 543-545 DOI:10.3870/yydb.2010.04.050
[2] 倪军, 魏什, 俞东容, 等. 雷公藤中毒合并横纹肌溶解致急性肾衰竭1例[J]. 中国中西医结合肾病杂志 , 2010, 11 (2) : 163
Ni J, Wei S, Yu DR, et al. A case report of acute renal failure caused by Tripterygium wilfordii poisoning with rhabdomyolysis[J]. CJITWN , 2010, 11 (2) : 163
[3] 沈秀阳, 景炳文, 单红卫. 5例非创伤性横纹肌溶解症的救治分析[J]. 中华急诊医学杂志 , 2012, 21 (12) : 1386-1388
Shen XY, Jing BW, Shan HW. Five cases treatment analysis of non-traumatic rhabdomyolysis[J]. Chin J Em erg Med , 2012, 21 (12) : 1386-1388 DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2012.08.024
[4] Zhou J, Chen X, Wang WW, et al. Triptolide-induced oxidative stress involved with Nrf2 contribute to cardiomyocyte apoptosis through mitochondrial dependent pathways[J]. Toxico Let , 2014, 8 (230) : 454-466 DOI:10.1016/j.toxlet.2014.08.017