全腔肺动脉吻合术(total cavopulmonary connection，TCPC)后易出现血流动力学障碍，甚至低心排综合征(low cardiac output syndrome,LCOS)。目前的治疗方案多是通过加强补液提高中心静脉压(central venous pressure，CVP)来增加腔静脉向肺的血流，但是过多补液会增加心脏负担，因静水压增高使胸腔积液生成增多，其压迫作用可影响心肺功能，淋巴细胞及血浆蛋白随之丢失影响免疫力。腹部提压心肺复苏为解决这一矛盾提供了临床依据，本文通过对昆明医科大学第四附属医院术后出现LCOS患者作回顾性研究，证实了该方法的有效性。

选取本院2013年7月至2015年7月13例TCPC术后出现LCOS的患者，其中男性8例，女性5例，年龄4～15岁，(7.6±3.3)岁，体质量13～32 kg，(19.5±6.2)kg。患者基本信息如表 1所示。

患者术后入ICU即予上半身抬高45°，下半身抬高30°的“V”形体位。呼吸机辅助呼吸，SIMV+PSV模式，潮气量8～12 mL/kg，呼气末正压通气0～3 cmH₂O(1 cmH₂O=0.098 kPa)，压力支持6 cmH₂O，吸气时间0.6～0.7 s，吸入氧浓度从100%逐渐降低至45%～60%。适当呼吸性碱中毒，pH维持在7.45～7.50。术后当天不过度限制补液量，可达30～40 mL/kg正平衡，补液量可参考CVP和左房压(left atrial pressure，LAP)，分别维持在15～20 mmHg和10～15 mmHg。术后常规应用多巴胺(5～10 μg·kg^-1·min ^-1)、硝酸甘油(0.5～0.2 μg·kg^-1·min ^-1)、米力农(0.25～0.75 μg·kg^-1·min ^-1)持续泵入，去乙酰毛花苷0.01～0.02 μg/(kg·min)，每天3次静推。

出现LCOS时雾化吸入伊洛前列素500 ng/kg，每次10 min。小剂量应用肾上腺素(0.05～0.2 μg·kg^-1·min ^-1 )。应用伊洛前列素和肾上腺素同时联合腹部按压，位于患者右侧，以手掌根部按压患者腹部偏右肝脏位置，按压力度一方面根据腹内压(intra-abdominal pressure，IAP)(维持在6.8～13.6 cmH₂O)，一方面根据患者血压(blood pressure，BP)情况，BP有升高即可，不苛求过高压力，以避免对肝脏的损伤。呼吸机送气时适当松弛，送气间期适当加压，减轻对呼吸的影响。将患者出现LCOS前分为处理前组，出现LCOS后应用伊洛前列素、肾上腺素和腹部按压分为处理后组，持续监测BP并计算心脏指数(cardiac index,CI)，比较两组BP和CI差异是否有统计学意义，如表 2所示。在处理后组中将患者按应用伊洛前列素、肾上腺素联合腹部按压前和按压后分为对照组和实验组两组，持续监测BP并计算CI，比较两组BP和CI差异，见表 3。

BP及CI用均数±标准差(x±s)表示，运用Stata 13软件作统计学分析，应用成组t检验比较两样本均数的差异，以P<0.05为差异具有统计学意义。

患者出现LCOS后予应用伊洛前列素、肾上腺素、腹部按压，BP及CI明显升高，P<0.05，差异具有统计学意义。如表 3所示，在处理后组患者应用伊洛前列素、肾上腺素联合腹部按压较只应用伊洛前列素和肾上腺素BP及CI有升高，但P>0.05，差异无统计学意义。见表 2。

TCPC术是对复杂先心病的生理性矫治，术后易出现心功能不全，所以对血流动力学障碍的处理相对积极，将收缩压下降超过术前基础BP 20%，CI<2.5 L·min^-1·m^-2，或者该指标有进行性下降趋势，作为判断LCOS标准。

王立祥等^[2]在腹泵机制^[3]基础上提出腹部提压心肺复苏，且疗效确切^[4-5]，这为本研究提供了新思路——偏向肝区的腹部按压。患者出现LCOS后除常规处理外联合应用腹部按压、伊洛前列素、肾上腺素等可有效改善血流动力学障碍，但单纯腹部按压对其无统计学意义，可按压后BP确有升高，考虑其原因可能是BP的升高是腹部按压联合其他措施的综合结果，单纯的腹部按压在其中起到一定作用，但这一独立因素并不能主导最终的临床结局。所以笔者认为腹部按压对提高心输出量(cardiac output，CO)纠正血流动力学障碍确有帮助，在本研究中以CI衡量CO。

CO的增加依赖良好的心功能及肺血管床、有效的腔静脉回流。TCPC术后缺少右心泵血功能，要依靠术后提高腔静脉压力保证肺血，所以需要较多的容量补充以维持BP，在术后当晚液体出入量允许30～40 mL/kg的正平衡^[6]，当BP仍不易维持时，为避免一系列的负面作用，不再继续通过补液来维持循环，而是联合腹部按压、伊洛前列素和肾上腺素，并取得了良好效果。

通过腹腔加压促进血液回流增加CO时，首先要保证足够的循环血量^[7]，所以本研究没有刻意通过这些措施减少补液量，只是在足量补液疗效欠佳时，起到一定辅助作用，避免过量补液，而且可在循环稳定后将液体出入逐渐直降平衡，由于不同个体对循环的维持能力、恢复时间、液体出量等不同，所以其补液量差异较大，但是总量限定，量出为入，多项措施联合的原则是一定的。循环血量充足时腔静脉压力高于IAP，下腔静脉扩张，腹部按压才会使回心血量增加。正常血容量状态下，IAP增加但低于13.6 cmH₂O时，可促使腹腔内脏器和下腔静脉血回流，静脉回心血量增加，从而CO增加。当IAP超过27.2 cmH₂O时，下腔静脉受压，腹腔内脏器和下腔静脉血回流受阻，并有胸内压升高，回心血量减少，外周血管阻力增加所致的心脏后负荷增加，CO下降^[8]。

腹腔加压在不增加补液量的前提下即可促使肝脏及腹腔脏器占全身25%的血液回流到下腔静脉，增加回心血量，且IAP增高引起交感活性增高^[9],精氨酸血管加压素释放增多，这都会使心率加快、BP升高，同时随着膈肌上抬胸腔容积减少，压力增加，周期性压迫心脏起到一定的心泵^[10]作用，提高CO，而且相对传统心肺复苏可以较低的压力维持循环^[11]，维持更好的动脉血氧饱和度及平均动脉压^[12]，腹部按压可压迫腹主动脉增加其阻力提高动脉舒张压，改善冠脉灌注^[13-14]。

腹部按压对心脏及手术切口无不利影响，对腹腔脏器是否有损伤尚存在争议^[15]，但总体是安全的^[16]，仅有少量脏器损伤报道^[3],IAP升高使谷草转氨酶、谷丙转氨酶、总胆红素等升高，但这种升高是短暂且可逆的，对肝功能无明显影响，尤其在9.5 cmH₂O的低腹压时^[17]。通过测膀胱内压间接测得IAP^[18]，使其维持在6.8～13.6 cmH₂O，BP有升高即可。

腹部按压力度及部位可能是引起并发症的主要原因；而且在行TCPC术的患者术前就有肝功能不全^[19]，所以更应谨慎加压，在配合补液、强心、扩张肺血管等治疗措施情况下，保证升压有效即可，尽量避免肝功能受损。通过腹部按压来促进TCPC术后血液回流尚未见相关报道，且实践病例数量有限，所以该实践为一经验性应用，其按压力度及方法亦为经验性总结。临床应用是安全有效的，但病例毕竟有限，所以在目前的临床应用中尽量力度适中，毕竟TCPC手术复杂，其手术方式的改进对预后起到了决定性作用，这只是在手术技术一定的前提下对术后治疗的辅助措施，所以不苛求通过腹部按压来完全解决这一复杂问题。腹部按压纠正血流动力学障碍的研究虽取得一定成绩，但仍需大量临床数据进一步探讨，以得到更有力支持。