非计划二次手术是指在一次住院期间因手术或特殊诊疗操作发生并发症而再次进行手术^[1]。颅脑肿瘤患者术后可因颅内血肿、脑水肿导致颅内压增高，需急诊行血肿清除术、去骨瓣减压术或脑室外引流等二次手术进行抢救^[2]。患者非计划二次手术不仅增加治疗难度、致残率和病死率，还增加医疗费用。术后病情观察是护理的重点，以便早期发现患者的病情变化并及时进行干预，有助于减少并发症和非计划二次手术的发生。目前各中心的病情观察多基于经验性判断，缺乏量化的评价模型。因此，本研究在患者一系列反应病情的量化指标基础上，拟建立早期预警模型，帮助护理人员及时发现病情变化，为医生判断病情的危险性提供客观依据，从而早期给予干预措施。

前瞻性调查研究2014年7月至15年7月入住浙江大学医学院附属第二医院神经外科行颅脑肿瘤手术的患者。入选标准：①符合颅脑肿瘤诊断标准，且进行开颅手术治疗的患者；②能配合评分且知情同意的患者；③年龄≥14岁且≤70岁。排除临床资料不齐全及有沟通障碍的患者。

参考国内外相关文献资料，并结合病例资料形成调查表，经预调查和运用德尔菲法修订形成完整的调查表，用于本研究临床资料的收集，其主要内容包括患者个体资料、既往病史、危险因素、GCS和MEWS评分五个方面。个体治疗包括性别、年龄、入院诊断、二次手术和转入重症监护室。危险因素包括ICP、瞳孔、尿量、肌力、氧饱和、疼痛、抽搐、恶心、呕吐和头晕。

本研究通过了本院人体研究伦理委员会审批。资料的收集由硕士研究生和科室中级职称以上的护师完成，并经过前期的集中学习、现场的专家指导、问题反馈、讨论研究等方式培训。观察起点为手术后返回病房，观察终点为手术后72 h。调查者按照调查表的条目准确记录患者的临床资料。调查表在录入之前先进行整理和核查，对数据进行双人双录入，以便发现错误并及时核对纠正。对资料缺失等问卷视为无效，本次共调查1 024份，其中资料完整的有效问卷共998份，有效回收率97.5%。

采用SPSS 20.0统计学软件对数据进行处理。患者的一般资料采用频数、频率进行描述性分析。计量资料用独立样本t检验，计数资料用χ²检验，非正态分布的计量资料用秩和检验，对单因素分析有意义的指标进一步行Logistic回归分析，得出患者非计划二次手术早期病情变化预警的相关危险因素，建立模型，并应用ROC曲线来评价该模型的预测效能。

本次调查共收集998例患者，年龄(49.63±12.84)岁，包括脑膜瘤386例，胶质瘤293例，听神经瘤73例，颅内转移瘤69例，颅咽管瘤25例，其他152例。其中行二次手术的患者有50例，包括胶质瘤19例，脑膜瘤18例，听神经瘤4例，颅咽管瘤2例，颅内转移瘤1例，其他6例，发生率为5.0%。

单因素方差分析结果显示，ICP值、瞳孔、肌力、氧饱和、呕吐、GCS评分在患者是否需要进行二次手术上差异具有统计学意义(P<0.05)，见表 1。

以颅脑肿瘤术后患者是否行二次手术为因变量，将ICP、瞳孔、肌力、氧饱和、呕吐、GCS评分作为自变量，进行Logistic回归分析。结果显示对患者是否进行二次手术的影响因素有ICP、瞳孔和GCS评分，采用四舍五入的方法对OR值进行赋分，拟合预警模型公式z=0.1+0.1×瞳孔+2.8×ICP+1.5×GCS，见表 2和3。

绘制ROC曲线，得出曲线下面积为0.841 (95%CI:0.796～0.886)，Youden指数为0.593为最佳截断点，由此计算出该模型的评价指标，模型的敏感度为98%，特异度为61.3%，如表 4所示。

颅脑肿瘤术后非计划再次手术的主要原因是保守治疗措施难以控制颅内增高，从而引起一系列神经系统危象,常见原因为术区出血。患者一旦进行非计划二次手术将影响患者最终预后，延长住院日，增加患者负担，已引起国内外医院管理者的重视^[3]。如何早期识别患者病情变化，进而有效干预具有重要意义。疾病早期预警是指利用综合手段和方法，对未来可能发生的疾病进行早期个体或群体的预测，并科学的评估风险状态，提出具体的防治措施，降低疾病的危害成程度，减少医疗资源的浪费^[4-5]。

本研究基于国内外研究，结合临床病例资料和专家意见，制定了颅脑肿瘤患者非计划二次手术危险因素的调查表，全面分析了颅脑肿瘤患者各种临床表现和非计划二次手术的关系，得出了其独立危险因素为：ICP、瞳孔和GCS评分。相关报道表明，术后ICP增高^[6-7]、瞳孔发生变化、GCS≤8分^[8]均提示患者病情变化，可能出现术区再出血，为非计划二次手术的指征^[9-10]。因此，本研究纳入的3个独立危险因素具有较高的可信度，在临床工作中应引起高度重视。

目前，国内外尚未见颅脑肿瘤患者非计划二次手术早期预警模型的报道。本研究参考国内外相关文献，采用单因素分析和Logistic回归分析对患者非计划二次手术风险的独立危险因素进行统计学分析，建立早期预警模型：z=0.1+0.1×瞳孔+2.8×ICP+1.5×GCS，并通过ROC曲线判断该模型的敏感性和特异性。ROC曲线分析表明，曲线下面积为0.841(95%CI:0.796～0.886)，准确率为95%，表明该模型准确性较高，可用于预警患者是否需二次手术。最佳截点Youden指数为0.593，与其相对应的灵敏度为98.0%，特异度为61.3%。该早期预警模型对颅脑肿瘤患者二次手术风险的预测效果良好，提示颅脑肿瘤患者非计划二次手术事件有98.0%可以被筛选出来，未发生非计划二次手术的患者有61.3%以上可以通过该预警模型排除在高危风险人群外。该模型灵敏度高，但特异度一般，可能是因为肿瘤类型较多，产生了一定的偏倚，随着多中心研究的开展，样本量增多，可进一步对不同类型肿瘤进行亚组分析，所得到的预警模型将更有代表性。

似然比综合了灵敏度和特异度的特征，不受患病率的影响，能全面反映实验的诊断价值，且非常稳定。本模型阳性似然比为2.532，说明应用本模型筛选出非计划二次手术高危患者的机会是未应用本模型时的2.532倍；阴性似然比为0.033，说明发生非计划二次手术患者不符合本模型的可能仅为未发生二次手术患者的0.033倍。可见，本模型的检出能力较强，能较好地识别患者非计划二次手术的风险。