2016, Vol. 25
冠心病(coronary heart disease，CHD)是老年人常见病，经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)是一种治疗冠心病安全、有效的诊疗技术,术后冠状动脉支架内再狭窄(in-stent restenosis ,ISR)发生率依旧较高，严重影响PCI冠心病疗效。目前有研究表明血清胆红素水平与冠心病存在相关[1]。本研究旨在分析住院冠心病支架内再狭窄患者与冠心病支架内无再狭窄患者血清胆红素水平的差异，探讨血清胆红素水平与冠心病支架内再狭窄发病的关系。
1 资料与方法 1.1 一般资料选取2013年1月至2014年12月两年入住浙江大学医学院附属第二医院行冠脉造影接受支架植入治疗并于术后6月到12月之间再次入住本院复查冠脉造影的患者作为研究对象，均排除：(1)急性心肌梗死、心肌病、风湿性心脏病及合并各种原因所致的肝功能损害(ALT>40 U/L，AST>40 U/L)、溶血性黄疸、阻塞性黄疸、感染性疾病、严重的肾脏疾病、自身免疫性疾病、代谢综合征和痛风患者等；(2)在测定胆红素和尿酸之前使用过甾体类等影响胆红素和尿酸代谢的药物；(3)排除可能为Gilbert综合征者(血清总胆红素>34 μmoL/L)、肿瘤及急性脑血管疾病患者。入选249例患者,其中男206例,女43例,年龄41～86岁,平均63.8岁。并以同期本院体检中心健康体检者56例为健康对照组，其中男41例，女15例，年龄43～75岁，平均61.5岁。
1.2 方法所有住院患者在入院第2天，空腹抽取静脉血，检查血糖，血脂，肝肾功能,心肌酶，血常规等指标。检测项目及正常值如下：血清总胆红素(TBIL，5.0～21.0 μmol/L)、血清直接胆红素(DBIL，<3.4 μmol/L)、血清间接胆红素(IBIL，5.0～20.0 μmol/L)。应用东芝TBA-120FR全自动生化分析仪及配套试剂检测血清TBIL、DBIL、IBIL、TC、TG、HDI，LDL-C、脂蛋白(a)、视黄醇等水平。所有入选研究患者住院期间均行冠脉造影(CAG)和经皮冠状动脉介入治疗(PCI)并接受了支架植入 ，并于术后6个月到12个月复查CAG。冠脉介入操作采用 Philips H 5000F 心血管造影机，经桡动脉采用Judkins法行冠状动脉造影。按照国际通用直径法和积分法判断血管狭窄程度：(1)右冠状动脉 (RCA)、左前降支(LAD)及左回旋支(LCX)左主干(LM )中任何一支狭窄＞ 50%视为有意义病变。根据狭窄累及支数分为单支、双支和三支病变，对于左主干 (LM) 病变，无论有无累及LAD、LCX，均视为双支病变，同时合并右冠状动脉病变者归为三支病变。由两位具有冠脉介入资质并具有5年以上介入操作经验的医师判断冠脉病变特点、狭窄程度，据此进一步按病变严重程度分为单支病变组、双支病变组、三支病变组，按有无再狭窄(再狭窄定义为随访时直径狭窄>50%)分为无再狭窄组、再狭窄组。患者均知情同意并签署知情同意书。
1.3 统计学方法计量资料用均数±标准差(x ±s)表示，计数资料用百分比表示。单因素分析：对正态分布的计量资料进行独立样本t检验，对于非正态分布的计量资料进行Mann-Whitney U检验；对计数资料进行Pearson χ2检验。对于多组间比较采用单因素方差分析，两两组间比较采用LSD-t法。对于分类变量与计量资料间的相关关系采用Spearman相关分析。以P<0.05为差异具有统计学意义。以上数据均用SPSS 22统计软件包(IBM Corporation，Chicago，Illinois，USA)进行统计分析处理。
2 结果 2.1 支架内再狭窄组与无再狭窄组比较 2.1.1 再狭窄组与无再狭窄组两组一般特征参数比较两组患者年龄、性别构成比、吸烟、高血压、糖尿病比例差异无统计学意义 (P>0.05)，见表 1。
| 指标 | 无再狭窄组 | 冠心病再狭窄组 | P值 |
| 年龄(岁,x±s) | 62.89±10.43 | 61.51±11.05 | 0.33 |
| 男性(例,%) | 79.6 | 84.8 | 0.31 |
| 吸烟史(例,%) | 48.2 | 58.3 | 0.14 |
| 高血压(例,%) | 58(62.4) | 91(58.3) | 0.58 |
| 糖尿病(例,%) | 28(30.1) | 40(25.6) | 0.44 |
视黄醇、血脂、血肌酐、血尿酸、心肌酶、D二聚体、纤维蛋白原、红细胞、红细胞分布宽度、术前术后谷丙谷草转氨酶等参数比较，差异无统计学意义，见表 2。
| 指标 | 再狭窄组(n=93) | 无再狭窄组(n=156) | P值 |
| 视黄醇(mg/L) | 43.27±16.12 | 41.4±12.06 | 0.34 |
| LDL(mmol/L) | 2.49±1.17 | 2.43±1.04 | 0.39 |
| HDL(mmol/L) | 1.05±0.24 | 1.08±0.29 | 0.29 |
| APO1(g/L) | 1.14±0.17 | 1.15±0.17 | 0.74 |
| 术前肌酐(μmol/L) | 78.64±21.20 | 76.35±95.81 | 0.56 |
| 术前CKMB(U/L) | 12.75±16.42 | 11.95±12.48 | 0.43 |
| 术前谷丙转氨酶 | 21.21±3.12 | 23.33±4.28 | 0.56 |
| 术前谷草转氨酶 | 26.43±5.12 | 25.91±6.01 | 0.41 |
| 术后肌酐(μmol/L) | 88.18±29.05 | 77.26±24.69 | 0.34 |
| 术后CKMB(U/L) | 14.47±8.46 | 13.24±5.57 | 0.25 |
| 术后谷丙转氨酶 | 22.01±2.98 | 23.15±3.34 | 0.51 |
| 术后谷草转氨酶 | 24.92±4.82 | 25.77±6.44 | 0.39 |
| 纤维蛋白原(g/L) | 3.348±1.067 | 3.228±1.153 | 0.424 |
| D-二聚体(μg/L) | 271.57±244.57 | 224.22±244.43 | 0.148 |
| 红细胞(×1012L-1) | 4.288±0.731 | 4.272±0.469 | 0.833 |
| 红细胞分布宽度(%) | 13.47±0.899 | 13.31±0.980 | 0.206 |
| 血尿酸(μmol/L) | 361.31±92.95 | 355.08±94.65 | 0.614 |
| C反应蛋白(mg/L) | 9.79±19.83 | 7.822±17.93 | 0.426 |
TBIL、DBIL、IBIL、淋巴细胞值、白细胞值、中性粒细胞值、淋巴/中性比值比较，两组TBIL、DBIL、IBIL比较无统计学意义，P<0.05，见表 3。
| 指标 | 再狭窄组(n=93) | 无再狭窄组(n=156) | P值 |
| TBIL(μmol/L) | 9.93±3.87 | 12.08±4.66 | 0.000 |
| DBIL(μmol/L) | 3.17±1.60 | 3.89±1.82 | 0.002 |
| IBIL(μmol/L) | 6.75±2.82 | 8.17±3.38 | 0.001 |
| 白细胞(×109L-1) | 7.08±1.71 | 6.97±2.29 | 0.683 |
| 中性粒细胞(×109L-1) | 4.65±1.41 | 4.73±1.99 | 0.739 |
| 淋巴细胞(1×109L-1) | 1.69±0.57 | 1.55±0.62 | 0.090 |
| 中性/淋巴比值 | 3.23±2.11 | 3.66±2.76 | 0.202 |
以支架再狭窄为应变量，血清中TBIL、DBIL、IBIL为因变量，分析显示血清中TBIL、DBIL、IBIL与再狭窄负相关(r=-0.239,r=-0.216，r=-0.244，P=0.000，P=0.001，P=0.000)见表 4
| 因素 | 相关系数 | 95%CI | P值 |
| TBIL(μmol/L) | -0.244 | -0.123～-0.371 | 0.000 |
| DBIL(μmol/L) | -0.239 | -0.111～-0.356 | 0.000 |
| IBIL(μmol/L) | -0.216 | -0.098～-0.327 | 0.001 |
冠心病单支病变组、双支病变组、三支病变组血清胆红素等参数比较，三组患者随冠脉病变程度加重，TBIL、DBIL、IBIL值逐渐下降，除DBIL单支三支P，0.007，双支三支，P，0.012，其他均差异无统计学意义，P>0.05。
| 指标 | 单支 | 双支 | 三支 |
| TBIL(μmol/L) | 12.25±4.64 | 11.55±4.74 | 10.51±4.34 |
| DBIL(μmol/L) | 3.98±2.02 | 3.83±1.67 | 3.21±1.70 |
| IBIL(μmol/L) | 8.27±3.24 | 7.71±3.53 | 7.29±3.14 |
| 注：组间两两比较用LSD检验。TBIL：单支双支P=0.413，单支三支P=0.025，双支三支P=0.094；DBIL：单支双支P=0.556,单支三支P=0.007，双支三支P=0.012；IBIL：单支双支P=0.408,单支三支P=0.103，双支三支P=0.347 | |||
两组TBIL、DBIL、IBIL比较，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表 6。
| 指标 | 冠心病(n=249) | 健康体检组(n=56) | P值 |
| TBIL(μmol/L) | 11.27±4.51 | 14.95±5.14 | 0.021 |
| DBIL(μmol/L) | 3.62±1.77 | 4.28±2.62 | 0.008 |
| IBIL(μmol/L) | 7.64±3.26 | 9.07±3.55 | 0.041 |
PCI术后再狭窄形成机制仍不十分清楚，PCI术后再狭窄防治仍然是临床和科研工作者长期而重要的任务。血清胆红素 (bililubin，BIL)长期以来一直被视为是机体的代谢废物，但近年来的研究发现胆红素具有包括抗炎、抗氧化、免疫调节、细胞及神经保护等多种生物学活性[1-2]。胆红素由于其具有强大的亲脂活性而与细胞膜相连[2]，可通过各种途径发挥细胞保护及免疫调节作用[3]。本研究发现，冠心病组患者血清TBIL、DBIL、IBIL水平均显著低于正常人群，见表 6，这提示胆红素可能与冠心病发病有关。Schwertner等也报道血清胆红素浓度下降50 %，发生冠状动脉病变的危险性增加47%，而且多元逐步回归分析显示,血清胆红素与冠状动脉病变程度显著负相关。本研究发现冠心病不同冠脉病变程度的血清TBIL、DBIL、IBIL水平确实不一致，随冠脉病变程度加重，血清胆红素指标值逐渐下降，这与Schwertner等研究一致，但本研究中除DBIL项单支三支、 双支三支外，其他差异无统计学意义，可能与本研究样本量偏小相关。
研究还表明,氧化型低密度脂蛋白(ox-LDL)及氧自由基的形成是动脉斑块形成和动脉粥样硬化的重要因素,并参与了冠心病的病理生理过程,在动脉粥样硬化的发生发展中具有重要作用,因为胆红素具有抗氧化特性,推测它在动脉粥样硬化过程中具有保护作用。动脉粥样硬化斑块中的脂质主要来自氧自由基所诱导的低密度脂蛋白中氧化的脂质的重要环节,冠心病患者体内ox-LDL 水平升高。胆红素主要经血红蛋白分解而来,与动脉粥样硬化的关系研究较少,越来越多的研究发现胆红素是生物体内的一种天然的内源性抗氧化剂,可有效抑制低密度脂蛋白的氧化修饰,减少自由基及其脂质过氧化作用,从而防止动脉粥样硬化的形成。研究表 明,胆红素可能成为减少动脉硬化形成、降低冠心病的发病率和病死率的一种对人体有重要作用的物质,胆红素与白蛋白分子的不对称结合使间接胆红素分子上的氢转化为活性氢原子。加上胆红素分子内的共振双键系统使间接胆红素具有捕获氧自由基的能力,氧自由基可造成细胞脂质过氧化损伤,破坏细胞的形态及功能,导致粥样斑块形成与发展,所以胆红素对于阻止该部位产生氧自由基,减缓斑块形成具有重要作用。Mayer[4] 认为胆红素通过它的抗氧化特性具有抗动脉粥样硬化的特点,并且血液中胆红素的浓度和冠心病的危险之间呈负相关。Greabu等[5]研究表明冠心病患者血中胆红素浓度显著低于对照组,其水平与白细胞的激活密切相关,提示胆红素水平可能与冠心病患者炎症状况有关。
目前,人类冠心病PCI术后支架内再狭窄的发病机制尚不十分清楚,但再狭窄与许多细胞因子、生长因子、血管和血细胞成分相互作用有关。国外Turak等[6]研究发现炎症反应在再狭窄起重要作用，而近年来的研究发现胆红素并不仅仅是机体的代谢废物，生理浓度的胆红素抗氧化能力比其他抗氧化物质强数十倍，如维生素E等。胆红素具有包括抗炎、抗氧化、免疫调节、细胞及神经保护等多种生物学活性[1-2]。Ollinger等[7]的研究显示胆红素可通过抑制丝裂原活化的蛋白激酶信号通路，阻断p53依赖的细胞周期，抑制血管平滑细胞的增生。这提示了胆红素可能参与支架内再狭窄。本研究发现再狭窄组患者血清总胆红素、直接胆红素、间接胆红素水平显著低于无再狭窄组患者，P<0.05,差异具有统计学意义，Spearman相关分析证实两者具有负相关见表 3、表 4。提示高胆红素水平具有保护作用。通过以上研究，可以发现再狭窄患者血清胆红素水平较无再狭窄均显著降低，但对于血清胆红素的这种变化与再狭窄间的因果关系目前仍不明确。已知活性氧簇(ROS)和活性氮簇(RNS)是机体在对体内外因素氧化生物反应过程中产生的一类氮氧化物或氮氧自由基。ROS和RNS的过度产生或抗氧化物质的减少均会导致机体氧化失衡，造成氧化损伤及细胞凋亡[8]。Venkatesham等[9]首次报道了ROS对AchR的损伤作用，认为抗氧化物质在防止自由基介导的受体损伤中发挥了重要作用。笔者推测一方面再狭窄的发生可能是由于患者血清中胆红素基础量不足而导致ROS(reactive oxygen species)作用占优势，造成机体的氧化损伤及免疫调节失衡，从而导致再狭窄发生；另一方面也可能由于再狭窄病理状况下机体过度产生的ROS消耗了血清胆红素，导致血清胆红素水平下降。Atsunori等[10]研究显示在将胆绿素注入血管损伤模型的小鼠腹腔后，迅速转化为胆红素，通过还原自由基保护血管内皮，及减少JNK的激活阻止平滑肌细胞迁移降低内膜增生。这提示胆红素水平低的患者，因内膜增生受抑制程度弱，而有更高的支架内再狭窄风险。但仍待将来进一步研究证实。本研究也观察了C反应蛋白、血脂、血糖、白细胞、淋巴细胞计数等对支架内再狭窄的关系，发现上述指标在再狭窄患者中更高，但差异无统计学意义，这可能与样本量偏小有关。
总之，胆红素由于具有强大的抗氧化活性和一定程度的免疫调节功能，其水平的降低可能与ISR的发生有关。因此通过补充外源性胆红素是否可预防ISR发生是今后的研究方向。这也为我们治疗ISR提供了新的思路。
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