体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)是指一种将部分静脉血从体内引流到体外,再经膜肺氧合后由驱动泵将动脉血液泵入体内的心肺辅助技术 。ECMO 作为一种危重患者的治疗手段主要用于循环支持、呼吸支持及替代体外循环三个方面^[1]。四川省人民医院重症医学科联合麻醉科、耳鼻喉科成功应用ECMO辅助救治一例气管狭窄并气管瘘患者，现将病例报告如下。

患者男性，17岁，既往10余月前因脑外伤行气管切开术，9个多月前拔除气管切开导管，此次因“反复气紧9月余”入院，查体：R 35次/min，HR 130次/min，BP 135/79 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血氧饱和度(SpO₂)85%。患者半卧位，气紧明显，口唇稍发绀，三凹征明显，听诊双肺呼吸音减弱伴大量干鸣音。纤支镜提示：气管中段严重狭窄。入院诊断：颈段气管狭窄。入院后立即急诊在局麻下行气管切开术，术中见：颈前胸骨上凹一横指见手术后疤痕，行气管切开术后见气管壁光滑，于切开处安置8号气管插管，接呼吸机通气，患者烦躁不安，氧饱和度进行性下降至32%，心率减慢至35次/min，BP 65/35 mmHg。立即胸外心脏按压，静推肾上腺素、阿托品，患者心率逐渐回升至90次/min，SpO₂ 64%。立即经口插入3.5号加强型气管插管，行高频喷射通气。患者氧饱和度不能维持，再次下降至30%，立即予阿托品静推，再次予气管切开处插入6.5号气管插管，接呼吸机辅助呼吸。患者颈部皮下至胸壁可触及捻发感，听诊双肺呼吸音极低，立即行诊断性胸穿，考虑双侧气胸，立即行双侧胸腔闭式引流术，患者氧饱和度逐渐回升至90%。将气管切开周围黏膜与皮下组织缝合悬吊，经6.5号气管插管行术中纤支镜见：下方局部气管疤痕狭窄，可见粘连带，下方近隆突处偏左气管内一活瓣类新生物，吸气时消失，呼气时膨大阻塞气道，活瓣下方见疑似右主支气管。彻底止血后固定气管切开处6.5号气管切开插管，立即送入ICU。入ICU后查体:R 40次/min，HR 172次/min，BP 138/78 mmHg，SpO₂ 88%。患者昏迷状，烦躁，口唇发绀，双侧胸壁二肋间隙可见胸引管，引出少量气泡，双肺呼吸音粗，可闻及少许干鸣音，双下肺可闻及粗湿啰音。立即予呼吸机辅助呼吸 ，血气分析：pH 7.23，PCO₂ 71.2mmHg,PO₂ 63.8mmHg,HCO₃^- 29.7 mmHg,BE 0.5,SpO₂ 87%。术后第 1天，再次行纤支镜检查见：中段气管后壁呈疤痕化缩窄，最狭窄处于胸骨切迹下1 cm，气管口径约4 mm×8 mm，膜部瘢痕样改变，膜部后方可见大小约6.5 mm纵行瘘口，未与食道相通，深度约4 cm。检查中试行纤支镜引导气管插管，因气管疤痕化缩窄，风险高，存在窒息可能，不能顺利进行，拟于ECMO辅助下行气管成形术。急诊于手术室使用CardioHelp 辅助系统( Maquet AG，Germany)安置ECMO。由于患者无法平卧,建立右颈内静脉通路困难,故采用股静脉-股动脉(V-A)转流方法,转流中持续泵入肝素,使ACT 维持在150~200 s ;调节起始转速在3 500 r / min,血流速度为3.3 L/ min ,在ECMO辅助循环下，患者血气分析提示：pH 7.37，PCO₂ 39 mmHg,PO₂ 220 mmHg,HCO₃^- 24 mmHg,BE 0.7,SpO₂ 100%。患者氧合改善，心率80次/min、BP 130/75 mmHg，R 20次/min,立即行气管成形+气管半造瘘术，术中于造瘘处置入8号加长型气管套管。术后转入ICU时生命体征:R 21次/min，HR 89次/min，BP 125/75 mmHg，SpO₂ 99%。血气分析：pH 7.45，PCO₂ 36 mmHg,PO₂ 137 mmHg,HCO₃^- 25 mmHg,BE 1.1,SpO₂ 98%。二次术后第1天，ECMO治疗22 h，患者神志清楚，停用呼吸机，气管套管内吸氧，氧饱和度98%。术后第2天,ECMO治疗53 h，逐渐降低ECMO流量至0.5 L/min以下，患者循环氧合稳定，拔除股动静脉置管，撤除ECMO。术后第3天患者生命体征平稳，转入普通病房。术后第17天，患者带气管套管出院。术后9个月随访，患者存活。

讨论 ECMO的应用指征包括多种原因导致的呼吸和心脏衰竭,在呼吸衰竭方面,最常见的适应证是急性呼吸窘迫综合征(ARDS )、肺炎、创伤或肺移植后的早期移植失败病例。在2009 年H1N1 全球危机中，因ECMO 的突出贡献和高达79%的生存率，触发了近几年ECMO 生命支持的快速发展^[2]。针对本例患者的病情,若行常规手术治疗，可能需要在体外循环辅助下行手术治疗。但是，建立体外循环技术难度高，时间长，同时对患者造成巨大创伤，后期感染并发症多。本例患者早期拟行静脉-静脉(V-V)ECMO辅助，但由于患者呼吸极度困难，建立右颈内静脉通路困难,故采用静脉-动脉(V-A)转流方法。虽然这与传统替代肺脏采用V-V转流方式不同，但 V-A 通路既可以用于体外呼吸支持，又可以用于心脏支持，能够保证患者手术期间的氧合。在实施V-A ECMO以后，患者氧合改善、生命体征平稳，为手术争取时间，耳鼻喉科医生顺利完成手术，避免开胸。因此，无论因何种原因导致发生威胁患者生命的呼吸和/或心脏功能不全时，为紧急支持患者生命均可实施ECMO 辅助，从而为进一步诊治赢得宝贵时间。