任何类型的对颅骨的机械力均可能导致TBI^{[1, 2, 3]}。据统计，不包括大量的体育活动导致的脑震荡以及军事人员发生的脑外伤，美国每年约3百万TBI患者需要医疗救助，其中约116万TBI患者到门诊或社区诊所看病^{[1, 4]}。美国的一项于2002-2006年间完成的多家脑外伤急诊中心参与的随访^[1]，分析TBI的构成显示：高处坠落伤约占38%，道路交通事故占16%，钝性头部外伤占20%，攻击伤占11%，其他占15%。轻度创伤性脑损伤(mild traumatic brain injury，mTBI)占其中的大部分。查阅相关文献发现，国外关于mTBI的研究较多、较深入，而国内相对较少。本文主要从诊断与评估、治疗与临床管理，以及未来的研究方向等方面对mTBI进行综述，希望可以帮助临床决策，改善mTBI的预后。

美国康复医学会^[5] (American Congress of Rehabilitation Medicine,ACRM)对mTBI进行了定义：因头部被击中或者撞击某物体或者大脑处于加速或减速运动的外伤而造成的脑生理功能紊乱^[6]，至少包括下列表现中的一项：任何一段时间的意识丧失达30 min；创伤后遗忘不超过24 h；任何时期的神志紊乱；短暂的神经系统异常，包括局部体征、癫痫发作、不需要手术的颅内病变；GCS评分13~15分。同时，世界卫生组织工作组规定，诊断mTBI首先应排除因酒精、药物娱乐、全身性疾病或颅外损伤等原因导致的以上症状。ACRM关于mTBI的定义被广泛应用，但也有人认为此定义存在缺陷^[7]。首先，它没有界定意识丧失、创伤后遗忘症及定向障碍的最小时间，也没有区分引起脑外伤的外力类型。其次，依赖患者主观的回忆，往往因为创伤后的失忆、渴望返回工作以及其他原因而影响最终的结果。

1997年Hsiang等^[8]通过大量临床病例分析，根据GCS评分以及影像学表现将mTBI再分为两种类型：轻型和高危轻型颅脑损伤。即将GCS 15分且无急诊放射学检查异常患者定义为“轻型颅脑损伤”，而将GCS 13~15分但有急诊放射学检查异常患者定义为“高危轻型颅脑损伤”，认为其具有一定潜在危险性，同时国际轻型脑损伤合作组确定了此种分型对判断mTBI患者预后有帮助，即高危轻型颅脑损伤患者预后相对较差。而Servadei等^[9]则建议定义轻型颅脑损伤的GCS评分为14~15分，因为他认为GCS 13分的患者预后更类似于中度创伤性脑损伤患者。不同的研究变异和神经影像学检查结果的差异，以及TBI依据GCS评分的分类不依赖脑病理生理学的改变是有关mTBI定义不佳的另一些原因。

大量影像学及病理学研究提示mTBI 患者存在大脑皮质、基底节、丘脑下部及脑干的轻微病损,使大脑皮质功能弱化,因皮质下功能失调而引起各种临床神经精神症状^{[10, 11, 12]}。找到一个客观性指标对mTBI患者大脑受损程度做出较早的诊断和评定,进一步判定mTBI的伤情、预后,为临床及时治疗和司法鉴定提供可靠的依据,具有重要的社会意义和经济价值^[13]。mTBI与脑震荡定义相近，传统的脑震荡被认为是纯粹的生理损伤^[14]，因为离子浓度的改变、神经递质失衡以及炎症反应等原因导致脑的代谢障碍。然而，先进的神经成像技术(如磁敏感加权成像技术、弥散张量成像技术等)发现^{[11, 12, 14]}，相当一部分mTBI患者的脑白质和脑微血管结构异常，特别是受伤3个月后出现脑震荡后综合征(post concussion syndrome ,PCS)或残疾的患者。弥漫性轴索损伤被认为是潜在的mTBI的主要病理机制^{[11, 12]}，通过先进的神经影像学以及对死于其他合并伤的mTBI患者脑组织病理学的研究结果支持这一观点。脑血流量和脑血管反应性异常已被证明发生在mTBI，尤其是存在持续PCS的患者中。随机选取创伤中心的98例mTBI患者进行对微出血敏感的T2加权梯度回波成像^[11]，结果显示其中的23例(约占24%)存在深部脑白质弥漫性血管损伤，因此认为弥漫性脑微出血是mTBI另一个潜在的病理机制。

在mTBI的影像学应用中，磁共振对颅内微小异常相比CT更敏感。一个多中心研究结果显示^[11]，98例mTBI患者中的27例(28%)患者伤后有异常的磁共振成像结果，而CT检查呈阴性。在这项研究中，CT提示蛛网膜下腔出血或MRI提示有弥漫性轴索损伤，被认为与损伤后3个月的残疾相关。磁共振脑功能性成像(fMRI)以及定量脑电图也被用来确定mTBI后生理功能^[15]，提供临床症状消退后持续数天或数周神经元功能障碍的证据。在mTBI的脑功能研究方面fMRI技术发挥了重要作用^{[11, 13, 15]},通过对脑组织进行实时功能显像,反映mTBI 患者相关脑区活动及神经通路的变化,现已成为探索mTBI 认知功能损害程度的有效手段。通过对mTBI 患者伤后恢复期的脑功能研究,有助于了解PCS 的发生及功能恢复中潜在的神经机制,对神经精神疾病领域的研究具有重大的科学指导意义。

CT和磁共振对mTBI诊断的敏感度和特异度均较低^[13]。因此，如果有敏感度和特异度均较好的生物标志物对脑外伤进行辅助诊断并预测评估颅内病变，将有助于探索脑损伤病理生理机制及寻求更优的治疗干预措施^{[16, 17]}。对于脑外伤生物标志物的筛选，一般情况下有3个标准^[16]：①具有脑部特异性；②大量存在于大脑中；③相对分子质量较小。

目前，生物标志物的研究是热门，已经发现了几种具有临床潜力的生物标志物。根据脑外伤损伤过程及机制，主要归结为几大类别^[18]：血管损伤标志物、神经炎症反应标志物、细胞死亡标志物、神经元胞体损伤标志物、骨架蛋白损伤标志物等。主要来源包括血液、尿液和脑脊液，其中血清生物标志物被研究的最多^[17]，研究最广的是胶质细胞原纤维酸性蛋白(GFAP)^[19]和泛素C末端水解酶L1(UCH-L1)^[20]，其他研究较多的生物标志物还包括S-100B蛋白、可溶性尿激酶型纤溶酶原激活物受体(suPAR)以及神经元特异性烯酶化酶(NSE)等。综合大量研究结果^{[19, 20, 21, 22]}，一般认为GFAP是TBI后原发性脑损伤的标志物，而S-100B蛋白和NSE均可预测转归，联合使用上述指标有助于提高准确性。

各种免疫学方法是发现和检测脑外伤生物标志物的主要方法^{[23, 24]}。目前生物标志物最普遍的检测方法是酶联免疫反应(ELISA)，在ELISA的基础上还发展出很多新的检测方法，如夹心酶联反应(sandwich ELISA)可以使检测更精准；免疫聚合酶链反应可以使浓度小的蛋白检测信号放大，使之更灵敏。目前尚未发现敏感度、特异度均高的生物标志物用于脑损伤的诊断，且不足以对mTBI患者6个月后的恢复情况进行预测，因此能服务于临床的生物标志物尚待进一步研究。

mTBI患者需要在受伤现场进行及时评估，以确定损害的严重程度及存在的相关风险^[25]。延迟性颅内血肿及迟发性脑肿胀是mTBI的一个主要威胁。Rose等^[26]发现未能及时识别神经功能的恶化和未安排转运到脑外伤急诊中心是死亡的常见原因，而转运的距离则是影响很小的因素。美国国家卫生保健研究所制定的2014年轻度创伤性脑损伤管理指南^{[27, 28]}指出复查CT的时机应该由该患者的神经功能状态变化作为引导，包括GCS评分、瞳孔反应以及局灶性神经系统表现。该指南建议在1 h内对高风险成人(年龄≥16岁)人群进行CT检查，高风险因素包括：年龄大于60岁；不止一次的呕吐发作；外伤后癫痫发作；意识丧失；局灶性神经功能缺损；可疑的开放或凹陷性颅骨骨折；任何颅底骨折的征象(熊猫眼征，脑脊液漏等)；感官功能减退，极度嗜睡，乏力，行走不能，言语不清，烦躁不安；危险的伤害机制(如行人车辆碰撞，高处坠落)；合并内科疾病，如肝硬化、糖尿病、免疫疾病等；妊娠；严重的头痛；服用抗凝药物等。

在急诊室，详细的病史和体格检查是评估TBI的第一步，脑成像和神经系统体征可帮助诊断和鉴别mTBI^{[13, 25]}。CT扫描和瞳孔对光反应是相对可靠的，而GCS评分主观性稍强。mTBI急性期CT扫描仅有不到10%异常，其中只有不到1%的病变需要手术。研究显示，大部分普通mTBI患者入院首次CT扫描正常情况下，24 h内重复的CT扫描并不会使保守治疗有任何变化^[28]。在急诊室观察6~8 h或短暂入院可替代无神志意识改变或颅骨骨折迹象的患者的CT检查^{[25, 29]}。

急性期的临床管理除病情评估外还包括药物治疗和心理干预^{[15, 25, 29]}。药物治疗是根据患者临床症状，可给予镇静、神经调节、神经营养及物理治疗等，如针对头痛、头晕、焦虑、失眠、记忆力下降、注意力不集中、抑郁等选择相应药物。 药物治疗中要把握用药的时限，尽量选用不良反应轻的药物。而心理干预主要针对致伤因素和持续性症状对患者造成的负性心理损害进行干预。针对患者的临床症状给予必要的医学教育，嘱患者参加适宜的体育锻炼，去除不良的生活和饮食习惯。

ACRM指出PCS表现包括：脑损伤后的躯体症状(如恶心、头晕、头痛、疲劳，不能由其他原因解释的睡眠障碍)；不能由情绪改变等其他原因解释的认知障碍(如记忆力、注意力及执行力变差)；不能由心理压力等原因解释的行为或情感的改变(如抑郁，易怒，焦虑，情绪不稳等)^[5]。mTBI后的PCS较常见，大多为创伤后长期的结果，但有些则不能完全归因于未恢复的脑损伤，如药物的滥用、青春期情绪和行为的障碍等情况也会引起相似的临床表现。由于mTBI 患者脑损伤程度相对较轻,PCS缺乏一定的特异性,并且常规神经影像学检查多无异常,易造成临床重视程度不够,使患者得不到及早的诊断及治疗^[25]。

研究显示，TBI后脑葡萄糖代谢迅速增加，之后持续一段时间的脑葡萄糖代谢抑制，这可能是二次损伤敏感的生物标志物^{[3, 27]}。mTBI后，啮齿类动物被发现顶叶和海马葡萄糖代谢受抑制、记忆受损，第二个24 h脑葡萄糖代谢和记忆产生进一步下跌，这种表现在伤后3 d消失^{[11, 30]}。成像研究结果为mTBI患者有一段时间的脑功能障碍提供了初步证据，这些功能障碍包括复杂型mTBI(通过CT扫描或MRI异常定义)PET显示脑损伤2~28 d的一段时间脑葡萄糖代谢减少^{[13, 15, 31]}。

mTBI患者在伤后3个月脑震荡症状减轻，此时可逐步回归工作和学习，但应注意减轻压力，防止焦虑和抑郁^{[25, 32, 33]}。若出现睡眠障碍，及时进行睡眠咨询。轻型非复杂型TBI患者(即CT扫描未发现脑部病变)一周后约有43%出现睡眠时间长于受伤前，而创伤对照组仅占14%，这一临床差异在第3个月不再存在，良好的睡眠辅导是有帮助的^[34]。有研究表明认知行为疗法与认知康复治疗的非药物干预对脑震荡后抑郁症状、记忆问题均有效。外伤性头痛最常见的是偏头痛，其次是紧张性头痛，药物(主要应用曲坦类药物)和非药物治疗的组合通常能达到最大的功效^{[15, 35, 36]}。mTBI后最常见的精神症状是抑郁和焦虑，包括创伤后应激障碍^{[25, 37, 38]}(post traumatic stress disorder，PTSD)。PTSD是mTBI常见的并发症，可发生于损伤后一个月或者更长时间。有报道显示，在普通人群，425例mTBI患者3个月后有50例(占12%)发生PTSD，对照创伤组532例患者有40例(占8%)发生创伤后应激障碍^{[37, 38]}。其中女性比男性发病率更高^[39],但具体机制不明。

GCS评分对判断mTBI患者预后有一定价值^[25]。例如，患者GCS评分13~15分，与伤后CT检查无明显颅内病变的脑外伤(即非复杂轻度脑损伤)相比较，伤后24 h内查头颅CT阳性(即复杂型轻度TBI，存在颅内病变，如脑实质损伤，轴索损伤，脑水肿，颅底骨折等)患者的预后较差。非复杂型mTBI的典型临床过程是在急诊室的24 h内完成诊治，大多数患者脑外伤后PCS会在外伤后12周逐渐消失。然而在一项前瞻性研究中，62例mTBI有29例(占30%)伤后3个月有新发或加剧的脑震荡症状^[39]。从脑震荡症状中恢复的轨迹看^{[40, 41]}，运动员比一般人群恢复得更快，并在意识、合并症方面与一般人群存在差异。与急诊室的mTBI的患者相比，80%~90%的成年运动员的脑震荡症状通常在7~10 d内恢复，因此运动震荡可能是不同类型的mTBI^{[25, 40, 41]}。

有人提出用创伤后症状取代脑震荡后症状的概念^[42]，但有关研究显示，相比健康对照组轻度脑外伤组3个月后更容易产生悲伤情绪和疲劳感。mTBI患者功能恢复需要3个月以上，据报道，在此期间高达1/3患者失业，而在3~6个月的失业率和一般创伤患者失业率差异无统计学意义^[43]。mTBI患者伤后2周的神经心理测验结果显示其获取信息的速度变慢，执行功能、记忆力变差。轻型创伤性脑损伤国际合作组研究显示，患者出现影响注意力、处理速度和记忆力等的认知障碍经常发生在脑外伤后第1周到第1个月，约80%~85%的mTBI患者在3~6个月恢复良好，mTBI认知障碍超过6个月的证据是不足的，需对mTBI受伤前的神经精神状况及其他非颅脑损伤因素进行分析^{[42, 44]}。

过去20年对mTBI的研究越来越多，动物模型和先进的脑成像为mTBI发生、发展的机制及临床管理的研究提供了帮助。现在证实mTBI包含了一系列脑病理学的改变，影响脑电活动、认知能力，引起相应症状。针对mTBI后遗症的药物和非药物治疗、确定认知功能恢复的时间以及相关症状的解决策略、预后的判断及影响因素等问题是未来的研究方向。更精确的共识、指南还需要进一步制定，相关的临床指引在继续优化中，比如转运患者到神经创伤中心、完善CT检查的时机以及脑震荡的管理等。尽管扩散张量成像、其他先进的大脑成像技术以及生物标志物等有望提高创伤性脑损伤的诊断，但想要高效地把这些成果应用于临床仍任重而道远。