肝癌是常见的消化系统肿瘤，能否实施根治性切除手术很大程度上决定了其预后结果。据统计，接受根治性切除的肝癌患者5年生存率可达到70%以上^[1]。然而，肝脏本身血供丰富、解剖复杂，肿瘤生长的部位各异，且常常侵犯肝内大血管，要实施规范标准的肝脏切除手术经常会遇到术中大量失血的问题。目前，常用的输血方式包括异体输血及自体血回输，但均各有弊端。异体血回输常常存在血源紧张的问题，且容易产生免疫抑制。自体血回输包括储存式自体血回输，稀释式自体血回输，以及回收式自体血回输三种，然而术中回收式自体血回输可能造成脱落的肿瘤细胞回输入血液循环，是肿瘤患者的禁忌。储存式自体血回输，通过术前储血、术中输血的方式，理论上可以降低术中丢失血液的红细胞浓度，控制实际失血量，能避免大量的异体血输入，减少相应的并发症。本文旨在研究该输血方式在临床中实际应用的可行性及对患者术后免疫功能的影响。

本研究经浙江省人民医院伦理委员会批准，将本院2013年9月至2014年12月连续实施肝癌切除手术的患者作为本次研究的对象，并签订知情同意书。根据术前是否进行自体储血，将患者分为3组。A组：于术前1、4、7 d分3次采集自体血，每次采集300 mL，共采血量900 mL；B组：于术前1天采集自体血400 mL；C组：术前不采血。所有患者采血后均需输注等量羟乙基淀粉。入组标准：(1)原发性肝癌需行一个肝段以上切除手术，术中出血量大，需输自体或异体血者；(2)术前无贫血状态，无需异体输血以纠正贫血；(3) ASAⅠ~Ⅱ级；排除标准：(1)肝表面病灶行局部剜除手术，预计出血量较小；(2)年龄>80岁；(3)存在难以控制的高血压、心肺功能异常、肾功能不全及其他合并疾病不适合预储血；(4)肝功能Child-Pugh分级C级。

采集的自体血需储存于4 ℃的储血冰箱中进行保存，并于手术当日取出放在37 ℃水浴中，回暖后根据术中的血红蛋白(Hb)变化情况进行回输，控制血红蛋白(Hb)在70 g/L以上，手术结束前全量输回，回输的顺序为先输注后采集的血，后输注先采集的血。

所有患者根据术中及术后血红蛋白浓度决定是否需要进行异体浓缩红细胞的输注，术中有自体储血的患者需要在完成自体血回输的前提下进行异体血的输注。术中输血的指征：血红蛋白(Hb)<80 g/L，但考虑术中仍将进一步失血。输血量以每次2 U，输注后复查Hb达到80 g/L为准。

于采血前及术后24、72 h抽取静脉血3 mL，即A、B组在第一次采血前留取静脉血，C组在麻醉前留取静脉血。将留取的静脉血注入肝素钠抗凝，混匀。用流式细胞仪测定T细胞亚群和NK细胞的数量，用免疫比浊法测定免疫球蛋白含量。比较三组患者T细胞亚群和NK细胞的采血前(C组麻醉前)指标、术后24 h改变值和术后72 h改变值的差异。术后改变值=当前时间点数值-患者采血前(C组麻醉前)数值。

所有计量资料数据以均数±标准差(x±s)表示，采用SPSS 16.0软件处理，多组间比较用方差分析，符合方差齐性，组间两两比较采用SNK-q检验法，不符合方差齐性，两组比较采用Cochran & Cox近似t检验法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

本研究共有102例患者进入该项试验，其中男58例，女44例，年龄为42~79岁，体质量45.5~94.0 kg。A组32例，B组30例，C组40例，三组患者在年龄、性别、体质量、手术时间、术中出血量、输血量等方面差异无统计学意义(均P>0.05)。三组患者的一般资料见表 1。

三组患者在采血前(C组麻醉前)淋巴细胞水平，CD4+、CD8+、CD3+和NK细胞的比较结果为差异无统计学意义(均P>0.05)。各患者在手术后24 h及72 h与术前的淋巴细胞水平进行差值比较，结果提示：三组患者的CD4+、CD8+、CD3+和NK细胞在手术后的24 h和72 h均呈现下降，三组的下降程度不完全相同(均P<0.05)，A、B两组较C组下降少；进一步对A、B两组进行两独立样本方差分析后发现：A、B两组术后72 h CD3+的改变值差异无统计学意义；CD4+、CD8+、CD3+和NK细胞的其他指标比较结果提示，A组的在手术后24 h、72 h改变最小(均P<0.05)。见表 2。

三组患者在采血前(C组麻醉前)Ig水平，IgG、IgA和IgM的比较结果差异无统计学意义(P分别为0.09、0.14和0.06)。各患者在手术后24 h及72 h于术前的免疫球蛋白水平进行差值比较，结果提示：三组患者的IgG、IgA和IgM在手术后下降程度不完全相同(均P<0.05)，A、B两组较C组下降少；进一步对A、B两组进行两独立样本方差分析后发现：A组IgG、IgA和IgM在手术后24 h、72 h改变最小(均P<0.05)。见表 3。

输血是保证手术安全、减少脏器缺血性损伤的一项重要手段。在肝癌患者中，手术治疗是各种治疗方式中最为重要的一种，但由于肝脏解剖位置复杂、存在两套供血系统、肝血窦血量丰富，同时肝癌患者常常合并有肝硬化脾功能亢进，其本身的凝血机制存在一定的损害^[2]，且手术有时极为复杂，术中可能引发严重出血，只有大量的输血条件才有可能保证手术的顺利进行及术后的康复。目前的输血方式中，最常用的包括异体输血和自体血回输。针对术中出血，浓缩红细胞及冰冻血浆输注是最为常见的。然而，该种异体输血方式除去输血本身可能引起过敏、排斥的输血反应，还可能导致患者机体的免疫抑制及肿瘤扩散^{[3, 4]}。

自体输血指的是当患者需要时，输入患者预先储存的自身血液或失血回收的自身血液，它包括：储存式自体血回输，稀释式自体血回输，及回收式自体回输三种方式，回收式自体回输则是通过将手术中丢失的血液过滤处理后再回输至患者体内。但该方法在肝癌患者术中使用时需格外谨慎，因为在手术过程中可能存在散在脱落的肿瘤细胞进入回输血液内引发医源性血行途径的肿瘤播散^[5]。事实上，已有的一些相关研究发现，将血液做相应处理后回输并不增加再次循环播散的几率，如Liang等^[6]使用白细胞过滤器可以滤除肿瘤细胞，减少血行播散的风险。尽管如此，临床上使用类似的过滤方式是否真的不会增加肿瘤的播散风险目前仍不得而知。因此，该种自体血回输的方式在针对肝癌患者的应用是受到相当限制的。

本研究中采用的储存式自体血回输是专门针对肿瘤患者术中出血设计的自体血回输方式。通过术前静脉采血储存并稀释循环血液，降低术中丢失血液的实际浓度，并在手术中回输至机体内，以达到“自给自足”和不过度依赖外源性血源的目的。储存式自体血回输具有增加血供，增强造血功能，预防免疫抑制，不存在输血传播疾病风险，避免同种异体免疫，及无异体输血所致溶血，过敏等风险的优势。储存式自体输血适用于全身状况良好，预估手术出血量多的择期患者。本研究选取的是ASAⅠ~Ⅱ级，术前无贫血，至少切除一个肝段，评估术中出血可能大。分三次储血，总量为900 mL，患者基本耐受，采血后给予羟乙基淀粉补液，患者均未出现明显的低血压及其他不适，且选择的手术患者术中出血量较多，未出现明显的储存血浪费情况。

本研究结果显示术后24 h及术后72 h，三组患者的CD4+、CD8+、CD3+、NK细胞、IgG、IgA和IgM均比术前明显降低。这个结果说明术中输血的肝癌患者术后均可出现明显的免疫抑制。进一步分析发现A组及B组患者术后24 h，72 h的CD4+、CD8+、CD3+、NK细胞、IgG、IgA和IgM较术前下降的水平明显低于C组。这一结果说明，术前储存式自体输血较异体输血而言，可明显改善肝癌切除术患者术后短期的免疫功能，表现为T细胞亚群、NK细胞和免疫球蛋白水平受到的干扰较异体输血小，恢复至术前水平的时间短。造成这一现象的原因可能是患者自体血中本身含有大量的免疫细胞及免疫分子，异体输血会造成受血者免疫排斥与免疫抑制^{[7, 8, 9]}。亚群分析显示，多次储血可以存储更多的自体血，对于出血量较大的肝癌手术较单次储血术后的免疫功能恢复更快、更有优势。多次储血的总储血量更大，在保证术前安全的情况下，术中经稀释后的血液丢失的免疫细胞和免疫蛋白可以最大程度的减少，并且减少了异体血的输注，从而减少了异体血中的组织相容性抗体，同时也有研究表明储存式自体血采血初期，血液中免疫细胞数量和质量优于术前，回输过程对免疫功能影响较轻，甚至可改善了患者术后的免疫功能^[10]。

然而，本研究中存在的一个潜在风险是自体储血后输注了一定量的羟乙基淀粉以避免血浆渗透压的降低和血容量的下降，但有研究认为，过量的代血浆回输可能会造成凝血障碍^[11]，这对于本身有一定凝血功能障碍风险的肝癌患者来说是一个潜在危险因素。另外，本研究未统计三组患者羟乙基淀粉总的用量差异是否有统计学意义，不能排除羟乙基淀粉对免疫功能是否有影响。仅本文的研究结果认为，肝癌切除术输血患者术后均提示出现免疫抑制，多次储存式自体血回输能明显减轻肝癌患者术后的免疫抑制，这可能与减少异体血输注和自体血本身免疫成分保留有关，这一结论具备临床的可推广价值。