2014年5月7日晚，浙江省杭金衢高速公路浦江段发生一起多车追尾事故，导致重大氢氟酸泄漏，造成直接或间接受伤患者253人^[1]。笔者就参与抢救的一例事故现场直接受伤患者的死因进行分析、探讨，供商榷。

患者男性，29岁。于2014年5月7日21:10在高速公路上所乘轿车与运输氢氟酸的槽罐车相撞致氢氟酸水溶液(体积分数12%)灼伤全身多处；事故现场有大量氢氟酸泄漏，患者同时伴有氢氟酸呼吸道吸入。23:15患者被救护人员送达浦江县人民医院急诊室。此前半小时，患者在某医院已开始接受静脉补液、糖皮质激素治疗。在事故现场，救援人员对患者采用大量自来水冲洗创面。

入院情况：神志尚清，烦躁不安；体温36.5 ℃；心率135次/min；呼吸12次/min；血压120/89 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，皮氧饱和度90%。双眼球结膜呈白雾状。双肺呼吸音粗，可及湿啰音，腹软，肠鸣音未闻及。下颌部、右上肢及腹部可见多处黑色焦痂(右前臂20 cm×15 cm，右上臂5 cm×5 cm、10 cm×8 cm，右上胸壁15 cm×15 cm，下腹正中及右下腹近背侧分别有长约15 cm、20 cm条形创面)。诊断：急性氟中毒；氢氟酸烧伤Ⅲ度3%；双眼烧伤；重度吸入性损伤。 急诊立即经口气管插管接皮囊辅助通气；给予甲强龙针40 mg静脉注射，葡萄糖酸钙针2 g静推。眼部用激素、葡萄糖酸钙液外敷。为进一步救治转入ICU病房。测心率127次/min；血压96/69 mmHg，呼吸机辅助通气，经皮氧饱和度100%。约10 min后测血压75/52 mmHg。给予去甲肾上腺素40 mg+生理盐水50 mL静脉微泵10 mL/h维持注射。15 min后，血压回升至139/68 mmHg。另给予10%葡萄糖酸钙针1 g/h的速度微泵静脉推注维持，静脉补液、碳酸氢钠纠正酸中毒，咪唑安定及舒芬太尼镇痛镇静。10%葡萄糖酸钙针剂10 mL+生理盐水30 mL雾化吸入；葡萄糖酸钙针剂按25.0 mg/cm²的剂量行焦痂创面下浸润注射，同时用50 g/L葡萄糖酸钙溶液持续湿敷创面。期间多次查血气分析、血电解质，根据化验结果调整治疗方案。2014年5月8日 01:30停用去甲肾上腺素并送手术室全麻下行“气管切开术+切痂术”。进手术室前测患者心率109次/min，血压131/59 mmHg；呼吸机辅助通气，经皮氧饱和度100%。术前1 h 40 min总输液量2 600 mL，尿量1 200 mL。术中先行气管切开术；后行右上肢、右胸部、下腹部焦痂切除术。术中见创面深达肌膜、骨质，部分三角肌断裂。上述切痂创面彻底止血后用葡萄糖酸钙注射液湿敷5 min，采用持续负压引流技术封闭创面。下腹正中及右下腹近背侧分别约15 cm、20 cm条形创面切除后用葡萄糖酸钙注射液湿敷5 min，行间断缝合。术中血压110~130/60~70 mmHg,心率95~105次/min，机控呼吸。手术时间约1 h 35 min(02:02-03:37)，总入量1 500 mL，尿量1 000 mL。出手术室时患者心率96次/min，呼吸20次/min，血压122/64 mmHg,麻醉复苏状态，气切带管气囊加压通气返回病房。03:55送到ICU病房时，患者出现全身发绀，心搏0次/min，血压测不出，遂予抢救，心电监护一直呈直线，于04:58宣告死亡。死亡诊断：急性氟中毒，氢氟酸烧伤Ⅲ度3%，双眼烧伤，重度吸入性损伤，心搏骤停。患者抢救期间血气分析、电解质化验结果见表 1。

氢氟酸是极度危险的无机酸，具有典型的原生质毒性^{[2, 3]}。低钙血症是氟化物中毒的主要死亡原因^[4]。 杨顺江等^[5] 的动物实验表明，早期补钙+切痂术能更快速地降低血氟浓度，逆转致死性低血钙及多系统中毒性损伤。该患者在伤后2.5 h入院，测得血钙值为0.45 mmol/L,经积极补钙治疗，1 h后，血钙值上升至正常值范围。于伤后4.5 h，急诊行切痂手术。术中对切痂后创面进一步用10%葡萄糖酸钙溶液湿敷，以降低氟离子对机体的损害。然而，最终都未能挽回患者的生命。死亡前患者的血钙值达到1.57 mmol/L，纠正低钙血症并不能阻止氟中毒患者的死亡。Coffey等^[6]通过建立氢氟酸中毒的猪模型，证明钙镁制剂治疗可延迟氢氟酸中毒死亡，但并不能阻止死亡，与本例观察结果一致。

患者入院后血钾报告在正常值范围内，03:55心脏骤停，04:01血钾报告4.6 mmol/L，直到宣告死亡前出现高钾血症(6.0 mmol/L)，说明并非高钾血症导致心律失常。患者在近2.5 h的手术过程中，生命体征都很平稳。然而麻醉复苏回病房前测得心率96次/min；血压为122/64 mmHg。送回ICU病房(手术室距病房约10 m，且为同一层)即出现心脏骤停，是否提示在麻醉状态下有利于机体内环境的稳定，有待于今后研究证实。

本例患者于当晚23:15送达浦江县人民医院急诊室时已出现烦躁不安，心率135次/min，呼吸12次/min，经皮氧饱和度90%。立即行气管插管，呼吸机辅助通气。23:50血气分析报告PO₂ 221 mmol/L,SpO₂ 98.6%。此后的救治过程中，PO₂维持在154~493 mmol/L；SpO₂在97.6%~100%之间。直至心脏骤停30 min后，这两项指标出现异常(表 1)，说明呼吸衰竭并非导致心脏骤停的原因。患者因车祸而被氢氟酸烧伤，有外伤因素。但从患者入院后至死亡，未发现有头颅外伤、腹腔脏器破裂内出血等体征。本例如果能做尸检，对查明死因和进一步研究有更好的帮助。患者入院后出现进行性酸中毒，先为代谢性酸中毒，后发展成呼吸性酸中毒+代谢性酸中毒，期间尽管输给碳酸氢钠，以纠正酸中毒，但效果不佳。患者氢氟酸中毒导致酸碱平衡难以纠正，也是造成死亡的因素之一。 该患者出现心脏骤停前无明显心力衰竭等表现，是否与急性氟中毒引起心肌损害，目前尚无实验室依据，有待于进一步研究。 笔者对死因的推断：(1)综合性原因，以不可逆转的酸中毒为主要原因；(2)钙中毒。葡萄糖酸钙针剂按25.0 mg/cm²的剂量行焦痂创面下浸润注射虽然是药典推荐，但是大剂量浸润注射后，当葡萄糖酸钙的量超过氟离子的中和剂量，钙离子同样快速吸收进入血液循环，如注入量超过机体的负荷，将引起高钙血症^[7]。(3) 氟中毒。氟离子与钙离子结合引起心肌组织损伤和血管活性物质含量改变^[8]。

综上，笔者建议进一步开展急性氢氟酸烧伤的基础研究，明确钙是否可能过量的问题和心肌损伤。临床上应该争取条件做尸体解剖，明确脏器病理变化。另外，临床上应该争取做到血氟和尿氟的测定。