气管切开(surgical tracheotomy,ST)的手术一直是临床上危重病患者救治最常见的手术之一。1985年Ciaglia等^[1]首先报道经皮扩张气管切开术(percutanous dilational tracheotomy,PDT)，该技术经过不断的发展到目前为止至少出现了6种PDT技术^[2]，由于其创伤小，床旁操作，操作相对简单，出血量少，因此经皮气管切开术是重症监护病房气管切开的主要方式。PDT的操作存在一定的盲目性^[3]，套管针穿刺进针过深可损伤气管后壁，甚至造成气管食管瘘^[4]，定位不准确，可能导致造口不能一次性完成，反复操作可能对气管损伤的概率增加^[5]，因此如何使得穿刺定位准确，损伤减少，这是在具体临床工作需要解决的问题。有学者研究通过纤支镜引导在直视下行经皮气管切开术，可使围手术期和术后并发症明显减少，而且操作快捷准确^[6]。也有学者提出通过超声引导经皮扩张气管切开^{[7, 8]}。本研究拟对比纤维支气管镜辅助与超声引导辅助下经皮扩张气管切开术，现报道如下。

回顾性分析2013年1月至2015年6月丽水市人民医院52例危重病患者行气管切开的临床资料，术前均气管插管下机械通气，其中纤维支气管镜辅助下经皮扩张气管切开术22例，超声引导下辅助下经皮扩张气管切开术30例。对两组的术前基础资料、手术情况、术中术后并发症进行比较。禁忌证包括：颈部解剖变形、巨大甲状腺肿、严重凝血功能障碍、手术部位感染、不稳定的颈椎，年龄小于18周岁的患者排除在本研究之外。

使用英国SIMS Protex气管切开器，气切套管根据患者身高及体表面积的综合参数分别选取7.5~8.8 mm的气切套管。

家属或患者签署知情同意书；血常规、凝血功能、胸片、心电图；洗除气道及口腔的分泌物、镇静、手术体位摆放、调整呼吸机参数、气管插管深度调整。纤维支气管镜准备、超声准备、无菌套。

采用Portex经皮气管切开导管套件进行操作，患者仰卧位，肩背部垫高，颈过伸，头取正中位，头后仰，暴露气管，取颈部正中线第1、2气管环之间为穿刺进针点，常规消毒铺巾、退出气管插管距门齿17~18 cm，纤维支气管辅助，定位套管位置，利多卡因局部浸润麻醉后，沿局麻点横向切开颈前皮肤，切口约1.5~2.0 cm，套管针在切口中点穿刺进入气管内抽回到气泡后，纤维支气管辅助定位穿刺点，直视下探及穿刺针针头，细微调整气管插管，拔出针芯，放入导丝，拔出套管针，沿导丝置入气切套管，立即给予纤维支气管镜确认气切套管位置后拔出气管插管，气囊充气后准备接呼吸机并固定套管。

采用Portex经皮气管切开导管套件进行操作，患者仰卧位，肩背部垫高，颈过伸，头取正中位，头后仰，暴露气管，常规消毒铺巾、退出气管插管距门齿17~18 cm，超声定位第1、2气管环，观察穿刺部位是否存在血流频谱，利多卡因局部浸润麻醉后，沿局麻点横向切开颈前皮肤，切口约1.5~2.0 cm，套管针在切口中点穿刺进入气管内抽回到气泡后，拔出针芯，放入导丝，拔出套管针，沿导丝置入气切套管，立即给予纤维支气管镜确认气切套管位置后拔出气管插管，气囊充气后准备接呼吸机并固定套管。见图 1。

图 1 超声辅助定位下经皮扩张气管切开图示

图选项

术中持续监测患者的心率、血压、脉搏氧饱和度(SpO₂)，记录从切口到成功放入气管套管的手术时间，切口长度，术后切口周围、气道内出血量，首次气切套管插管成功率及皮下气肿、纵隔气肿、气胸、切口溢痰、气管后壁损伤、气管食管瘘等情况，术后常规行胸片检查，术后出血给予凡士林纱布填塞止血。

采用SPSS 16.0 统计学软件进行处理，计量资料以均数±标准差(x±s)表示 ，组间比较采用方差分析，组间两两比较采用成组t检验；计数资料采用χ²检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

两组患者性别、年龄、GCS、血小板、血凝分析、APACHEⅡ评分等比较差异均无统计学意义(均P＞0.05)，说明两组间基线水平具有可比性，见表 1。

对比两组不同辅助方法下经皮扩张气管切开术，手术时间、气管插管气囊漏气率(P＜0.05)，切口长度、出血量、首次插管成功率，气管后壁损伤、切口溢痰，差异均无统计学意义(均P＞0.05)。见表 2。

两组在术中及术后的主要并发症方面，差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 3。

随着老龄化发展，老年危重病患者逐年增多，其往往合并呼吸衰竭、神经功能障碍，心功能不全，往往需要较长时间气管插管，且较多存在脱机困难。随着插管时间延长，口咽部溃疡、感染逐渐增多，美国胸科协会认为，预期机械通气时间大于21 d应实施气管切开造口^[9]，目前认为行气管造口术指征为预计气管插管时间需要超过14 d^[10]，我科选择参考上述标准，同时结合患者一般情况，考虑心肺及神经功能作为经皮扩张气管切开术的标准病种。

在开展本研究之前，共计开展30余例次，笔者在对气管插管退管时，根据患者身高及临床经验结合解剖结构进行退管，但临床实际操作过程中发现因退管不到位导致导丝置入后弯折3例，导丝进入气管插管侧孔导致拔除插管困难1例，导丝误入气管前壁1例，但经过调整后均顺利置入气管套管，手术时间相对较长，并存在一定风险。在使用纤维支气管镜辅助及超声引导技术后，上述并发症尚无发生，但同时也发现气管插管漏气率仍处于较高比例，是因为在穿刺过程中穿刺针尖划破气囊导致漏气。即使退管前很好地吸除口咽部及囊上分泌物，在气囊漏气时仍有可能有上气道分泌物误吸的风险，并且术中防止气囊破裂可减少低氧血症发生，因此仍需要进一步改进。在以往的研究中用纤维支气管镜辅助可实时动态监视穿刺位置和深度，保证穿刺针、导丝和扩张器处于气管内的中线位置，避免扩张器损伤气管后壁黏膜，防止气管切开套管插入气管旁，对于颈部解剖异常的患者尤其重要。沈耀亮等^[6]研究发现在纤支镜引导下行经皮气管切开术并不增加手术时间，但可降低围手术期并发症。Cooper等^[11]将纤维气管镜用于引导穿刺和导丝、扩张器进入气管，操作过程是在支气管镜全程监视下完成的，可有效避免气管后壁的损伤。因此笔者认为纤支镜辅助下的经皮扩张气管切开是安全有效的。然而在笔者之前的临床工作中，穿刺过程中可能会损伤纤支镜头端，导致支气管镜破损，造成一定的经济损失。笔者也发现，即使在纤支镜直视下，穿刺针仍无法很好地避开气囊，仍存在损伤气囊风险。

随着近几年超声在危重病患者的应用不断拓展，Galicinao等^[12]证实超声验证气管内管放置的操作过程更快仅需17 s，因此超声定位是简便可行的。一项关于超声定位经皮扩张气管切开术的回顾性研究^[8]证实，超声定位是可行、简便、安全的，即使对于触诊定位困难及解剖结构不清的患者。同样 Guinot等^[13]研究发现超声可以用于80%的患者，即使是肥胖患者。本研究中，虽然在超声引导下，很好地避开血管，准确定位气管间隙，但仍存在气囊破裂漏气的可能。高言国等^[14]关于超声准确定位生理盐水灌注气囊的气管插管位置的研究发现，以气囊内注入生理盐水作为声窗可获得清晰的气囊影像。同时本研究也发现，所有气管插管在气囊内注入生理盐水或气体后，气囊距离头端分别为2 cm(斜面侧)和2.5 cm，因此在生理盐水灌注气囊可以精确定位，最大限度地避开气囊，精确地定位穿刺位置，有效地避免各类并发症，但还需要进一步临床研究验证其有效性及安全性。

综上所述，如何在保障患者安全的条件下降低医疗费用一直是基层医院重症医学科需面临的问题。纤维支气管镜辅助下经皮扩张气管切开术已得到应用，而床旁超声近几年在重症医学科得到应用。通过本研究发现，超声引导下经皮扩张气管切开术可以很好的为困难气道及解剖结构异常等临床具体工作提供很好的引导，减少并发症。本研究因样本量少，在对比超声辅助与纤维支气管镜辅助下经皮扩张气管切开时手术情况及术后并发症方面两组差异无统计学意义(P＞0.05)。超声引导辅助下能很好地避免气囊漏气等风险，因此得出结论内镜为基本选择，结合超声带来更多安全性，但还需进一步大样本临床研究。