尽管目前脓毒症患者的状况已有所改善^[1]，但伴有器官功能障碍的严重脓毒症病死率仍高居不下，为25%~30%，尤其是脓毒性休克甚至高达40%~50%^[2]。降钙素原(procalcitonin，PCT)作为一种新的炎症指标，目前已被广泛用于脓毒症的诊断^{[3, 4]}、抗菌药物指导^{[5, 6]}及预后评估^[7]等研究中。大部分研究显示，PCT是脓毒症的诊断指标之一^[8]，其在脓毒症诊断中起到一定作用^{[9, 10]}，动态监测PCT对指导抗菌药物使用^{[9, 10, 11]}及病情预后评估有帮助。但其具体临床价值仍存有争议^{[3, 4, 5, 6]}，且PCT对脓毒症患者病情及预后的研究相对较少。APACHE Ⅱ评分系统^[12]虽已普遍用于评估危重症患者的病情和预后^{[13, 14]} ，但因过于复杂而不便于临床使用。因此，本研究旨在进一步探讨PCT对脓毒症患者病情及预后的临床价值，及分析其与APACHE Ⅱ评分的相关性，从而为临床实践提供参考。

回顾性分析2013年1月1日至2014年12月31日收住本院急诊科(包括普通病房及急诊重症监护室EICU)、感染科的脓毒症患者(年龄≥18岁)。参照2001年美国胸病医师学会和美国危重病学会的华盛顿会议(ACCP/SCCM)提出的脓毒症诊断标准。排除标准：急性外伤、大面积烧伤、大型手术后、急性心梗、长时间呼吸循环衰竭、某些肿瘤(甲状腺癌、小细胞肺癌、支气管肺癌)等对PCT有影响的疾病及临床资料不完整、病史不详尽的患者。

共有109例患者符合标准并纳入。其中男64例，女45例，年龄(63.69±15.85)岁，包括肺部感染22例，胃肠道感染18例，泌尿道感染26例，颅内感染4例，下肢皮肤感染4例，混合感染2例(肺部合并颅内感染1例，胃肠道合并泌尿道感染1例)，其他感染(包括感染灶不明者)33例。

据患者病情严重程度，将其分为：脓毒血症组(n=32)；严重脓毒症组(n=20)；脓毒性休克组(n=57)。据患者是否伴有多器官功能障碍综合征分为：非多器官功能障碍综合征组(非MODS组，n=58)；多器官功能障碍综合征组(MODS组，n=51)。以患者出院后28 d存活或死亡作为临床研究终点，分为存活组(n=92)及死亡组(n=17)。

所有入选患者在入院24 h内抽取外周静脉血，测定PCT、WBC、Neut%水平，其中PCT采用自动电化学发光免疫分析仪Cobas e602测定，测定正常范围0~0.5 ng/mL；WBC、Neut%由自动分析仪检测。

采用SPSS 19.0及MedCalc软件对数据进行统计学处理。计量资料数据先进行正态性检验和方差齐性检验，符合正态分布和方差齐性的数据采用均数±标准差(x±s)表示，采用单因素方差分析及LSD-t法进行比较；不符合正态分布及方差齐性的数据，以M(IQ)表示，采用非参数检验及Mann-Whitney U进行比较。分类计数资料以例数和(或)百分比表示，采用χ²检验。绘制受试者工作曲线(ROC曲线)分析PCT、APACHEⅡ评分及两者联合对脓毒症患者预后及MODS的评估情况；采用Logistic回归分析PCT对预后的独立效应及影响脓毒症患者预后的危险因素。以P＜0.05为差异有统计学意义。PCT与APACHEⅡ评分的相关性分析采用Spearman相关分析。

2.1 各观测指标在不同病情严重程度分组中的比较

三组中患者的PCT值、APACHEⅡ评分差异均有统计学意义(P<0.05)，脓毒血症组低于严重脓毒症组和脓毒性休克组，严重脓毒症组低于脓毒性休克组；通过Spearman相关分析得出，PCT值与APACHEⅡ评分呈显著正相关(r_s=0.403，P<0.01)。脓毒血症组中WBC、Neut%均低于脓毒性休克组(P<0.01)。见表 1。

存活组的年龄、APACHEⅡ评分、男性构成比及MODS构成比均低于死亡组，差异有统计学意义(P<0.05)；而既往有无心血管病史、WBC及Neut%、PCT值在两组中差异均无统计学意义(P>0.05)。见表 2。

非MODS组的APACHEⅡ评分、WBC、Neut%、PCT值均较MODS组低，差异均有统计学意义(均P<0.05)。且MODS组预后较非MODS组差(0/58 vs. 17/34，χ²=22.906，P＜0.01)。见表 3。

通过绘制PCT、APACHEⅡ评分及APACHEⅡ评分+PCT三者的ROC曲线评估患者预后(图 1)，分析显示PCT较APACHEⅡ评分、APACHEⅡ评分+PCT对预后的评估价值更低(均P<0.0001)，而APACHEⅡ评分与APACHEⅡ评分+PCT间则差异无统计学意义(P=0.1975)(表 4)。PCT、APACHEⅡ评分的预后评估截断值、灵敏度、特异度分别为(3.39 ng/mL，88.24%，38.04%)、(20分，94.12%，81.52%)。

图 1 PCT、APACHEⅡ评分及APACHEⅡ评分+PCT对预后评估的ROC曲线 Fig. 1 The ROC curve of PCT,APACHEⅡ score and APACHEⅡ score +PCT for evaluating the prognosis

图选项

同样的，对脓毒症患者MODS评估价值分析，得出PCT、APACHE Ⅱ评分两者的评估效能差异无统计学意义，但APACHE Ⅱ评分+PCT相较单独APACHE Ⅱ评分的评估价值更佳(P=0.028)(表 5，图 2)。且PCT、APACHE Ⅱ评分对MODS评估的截断值、灵敏度、特异度分别为(7.26 ng/mL，88.24%，63.79%)、(17分，64.71%，87.93%)。

图 2 PCT、APACHEⅡ评分及APACHEⅡ评分+PCT对多器官功能障碍综合征评估的ROC曲线 Fig. 2 The ROC curve of PCT,APACHEⅡ score and APACHEⅡ score +PCT for evaluating the multiple organ dysfunction syndrome

图选项

通过Logistic回归分析得出PCT对脓毒症患者预后的crude odds ratio(COR)、adjusted odds ratio(AOR)分别为1.008、1.014，其对应的P值下降(0.249 vs.0.062)。 用单因素Logistic回归分析(设定P≤0.1)初步筛选出对脓毒症患者预后可能产生影响的因素；再用多因素Logistic回归分析将初步筛选的指标采用向前LR进行进一步分析 。结果显示性别、APACHEⅡ评分为影响脓毒症患者预后的独立危险因素(均P<0.01)。见表 6和表 7。

脓毒症的病情是一个动态变化过程，因其临床症状缺乏特异性，而对其早期识别及治疗造成一定的困难，可进一步发展为严重脓毒症、脓毒性休克和MODS，甚至死亡^[15]。目前，脓毒症仍是急诊科和重症监护室的常见病种之一，也是危重症患者致死的主要原因^[16]。每年约有3 100万脓毒症和2 400万严重脓毒症患者，其中约600万死亡^[17]。因此，早期监测评估脓毒症患者的病情，及时采取积极有效的干预具有重大意义。目前APACHEⅡ评分系统是评价危重病患者严重程度的经典参考标准^{[13, 14]}，因此其对脓毒症患者的病情评估、疗效及预后判断具有一定的参考价值。

降钙素原(PCT)是降钙素前体，正常情况下成人<0.05 ng/mL^[18]，至今其生物学作用仍不明。在感染、脓毒症、严重创伤等引起的全身炎症反应综合征的情况下，各种细胞炎症因子使PCT分泌增加，且其升高程度与疾病有良好的相关性^{[19, 20]}，低于0.1 ng/mL基本可排除感染可能^[18]。自1993年Assicot等^[21]初次提出 PCT可作为脓毒症相关性蛋白后，PCT成为研究热点，已被广泛用于脓毒症的相关研究中，但其临床具体价值仍无明确定论，目前不推荐使用^[16]。

本研究通过回顾性分析109例脓毒症患者临床资料，得出PCT值、APACHEⅡ评分在脓毒血症组、严重脓毒症组、脓毒性休克组三组间均差异有统计学意义(P<0.05)，均与病情严重程度呈正相关，且PCT值、APACHEⅡ评分两指标间也呈正相关关系(r_s=0.403，P<0.01)，与研究一致^{[19, 22]}。因此PCT值、APACHEⅡ评分均可作为脓毒症患者病情严重程度判断的参考指标，而WBC、Neut%则不能反映其病情严重程度。非MODS组中APACHEⅡ评分、WBC、Neut%、PCT值均低于MODS组，差异有统计学意义(均P<0.05)。由此可知APACHEⅡ评分、WBC、Neut%、PCT值均可在一定程度上反映脓毒症患者MODS情况。

王胜云和陈德昌^[23]对201例ICU内的脓毒症患者进行回顾性分析得出，与CRP相比较，PCT与APACHEⅡ评分、SOFA评分相关性更强，并能更好地在一定程度上反映脓毒症患者病情及预后。而本研究显示，死亡组较存活组中患者的年龄、APACHEⅡ评分、MODS构成比及男性构成比均显著升高(P<0.05)，但这两组间WBC、Neut%及PCT值均差异无统计学意义，因此PCT值并不能反映患者预后情况，这与上述研究结果不同。

本研究通过ROC曲线评估PCT、APACHEⅡ评分及APACHEⅡ评分+PCT对脓毒症患者的预后价值，得出三者的AUC分别为0.617、0.899、0.917，提示APACHEⅡ评分、APACHEⅡ评分+PCT对脓毒症预后评估效能好，而PCT对脓毒症预后评估的效能较低。且PCT较APACHEⅡ评分、APACHEⅡ评分+PCT的评估效能低(均P<0.01)，而APACHEⅡ评分与APACHEⅡ评分+PCT间的评估效能差异无统计学意义(P=0.198)。PCT、APACHEⅡ评分对脓毒症患者预后评估的截断值、灵敏度、特异度分别为(3.39 ng/mL，88.24%，38.04%)、(20分，94.12%，81.52%)。

同样，分析对脓毒症患者MODS的评估价值，显示PCT、APACHEⅡ评分及APACHEⅡ评分+PCT的AUC分别为0.824、0.796、0.871，提示PCT、APACHEⅡ评分对脓毒症患者MODS的评估价值中等，且两者之间差异无统计学意义。但APACHEⅡ评分+PCT较单独APACHEⅡ评分的评估效能更佳(P=0.028)。PCT、APACHEⅡ评分对脓毒症患者MODS评估的截断值、灵敏度、特异度分别为(7.26 ng/mL，88.24%，63.79%)、(17分，64.71%，87.93%)。

由此可得出APACHEⅡ评分、APACHEⅡ评分+PCT对脓毒症患者预后评估效能较PCT更佳，而PCT评估效能低，不能作为单独的预后评估指标，需结合患者临床实际情况及其他实验室指标；PCT对脓毒症患者MODS的评估效能较好，并与APACHEⅡ评分、APACHEⅡ评分+PCT间差异无统计学意义，故可在一定程度上反映患者MODS情况。

Logistic回归分析显示性别、APACHEⅡ评分为脓毒症患者预后的独立危险因素。本研究中男性患者预后更不佳，且脓毒症发病率高于女性患者，这一结论与Kisat等^[24]报道相符。这可能与雌激素中雌二醇通过抑制机体的炎症反应，减轻免疫抑制等；雄激素中的睾酮可能增加脓毒症和MODS发生率，引起不良预后有关^[25]，同时在控制年龄、性别后PCT的独立效应无明显改变，但其P值明显下降，提示PCT研究应考虑混杂因素影响。

综上所述，PCT、APACHEⅡ评分对脓毒症患者病情严重程度呈正相关，且两指标间也呈正相关关系。APACHEⅡ评分较PCT能更好地评估患者预后，且PCT不能作为独立的评估指标，需结合患者临床实际及其他指标。PCT、APACHEⅡ评分在对患者MODS评估效能间差异无统计学意义，效能均中等。性别和APACHEⅡ评分为脓毒症患者预后的独立危险因素，男性患者发病率及病死率更高。由于本研究为回顾性研究，PCT受混杂因素影响，且其测定时间点不同并无动态监测(虽均为入院24 h内首次测定)，故可能对研究结果造成偏倚。尽管赵松等^[26]指出动态监测PCT有利于评估脓毒症患者预后，但PCT对脓毒症病情及预后的临床价值仍需进一步研究来证实。