急性会厌炎是以会厌及杓会厌皱襞为主要病变部位的急性炎症，是耳鼻咽喉头颈外科急诊最常见的急危重症之一。该疾病常伴发于过敏或上呼吸道感染等常见疾病，发病突然，来势凶猛，常会在短时间内发展至喉梗阻而毫无征兆，如处理不及时，可导致窒息死亡^{[1, 2]}。因此，对该疾病应给予充分认识与恰当处理。本研究回顾性分析了1995年1月至2014年12月本院诊治的698例急性会厌炎患者的临床资料，对比了不同预后患者的特异性症状，针对可能影响其预后的危险因素进行多因素Logistic回归分析，根据结果重点讨论了重症急性会厌炎的发生发展及治疗，以提高对本病的认识和警惕。

1 资料与方法 1.1 一般资料

从1995年1月1日至2014年12月31日，首都医科大学附属北京朝阳医院门急诊病案系统中共698例急性会厌炎患者纳入本研究，年龄(59.28±12.19)岁。诊断由耳鼻喉头颈外科医生用间接喉镜或纤维喉镜观察患者喉部梗阻程度结合临床症状做出。确诊标准包括：有典型呼吸困难症状，如发绀、端坐呼吸或血氧饱和度下降，需要紧急进行气管插管或气管切开；另外一些缺乏典型症状且气道状况尚可观察，如喉梗阻不足50%，但有明显会厌水肿的患者也纳入研究范围。

患者在入院后严密监测生命体征，必要时复查间接喉镜或纤维喉镜，一旦证实需要急诊干预气道，如气管插管或气管切开，将立即进行。操作完毕后进行24 h持续心电及血氧监护，给予人工鼻湿化吸氧或呼吸机辅助通气，维持血氧分压在正常范围。在整个疾病治疗期间，按需使用抗生素及糖皮质激素类药物，维持静脉通路补充液体。

患者按预后分为两组：最终进行急诊气道干预者为重症组(n=115)；未进行气道干预，仅药物治疗为轻症组(n=583)。

根据纤维喉镜观察到的会厌水肿程度，将患者分为3型^[3]。Ⅰ型：会厌轻度水肿，声带全程可见(图 1A)；Ⅱ型：会厌中度水肿，声带1/2以上可见(图 1B)；Ⅲ型：会厌重度水肿，声带可见部分小于1/2(图 1C)。

A：轻度会厌水肿；B：中度会厌水肿；C：重度会厌水肿 图 1 会厌水肿纤维喉镜检查结果 Fig. 1 Epiglottis edema fiberoptic pictures

图选项

根据呼吸困难的程度，将患者分为4型：Ⅰ度 平静时无症状，活动时有轻度吸气性呼吸困难、吸气性喉喘鸣或软组织凹陷；Ⅱ度 平静时有轻度吸气性呼吸困难，活动后症状加重，但无明显缺氧症状，不影响睡眠和进食；Ⅲ度 平静时有明显吸气性呼吸困难，缺氧症状明显，喉鸣声较响，胸骨上窝、锁骨上窝等处软组织凹陷明显。因缺氧而出现烦躁不安、难以入睡、不能进食。患者脉搏加快，血压升高，心搏强而有力，即循环系统代偿功能尚好；Ⅳ度 呼吸极度困难，由于严重缺氧和体内二氧化碳积聚，患者坐卧不安，手足乱动、面色苍白或发绀、出冷汗，大小便失禁，脉搏细速，心音弱，血压下降。

记录入选患者病史、生活史及既往史，针对可能影响患者预后的因素，包括性别(男/女)、年龄、来院时间(白天8:00-18:00/夜间18:00-8:00)、发病季节(春3~5月/夏6~8月/秋9~11月/冬12~2月)、重症患者来院至病情加重时间、吸烟史(有/无)、饮酒史(有/无)、过敏史(有/无)和入院体温等。

记录患者入院血常规检查中白细胞计数，血气分析中PaO₂和PaCO₂。

使用SPSS 13.0软件进行统计学分析。组间危险因素的例数及率值的比较分析采用χ²检验；对年龄、体温、PaO₂、PaCO₂等计量资料以均数±标准差(x±s)表示，各组之间比较采用成组t检验；采用Spearman相关系数表示呼吸困难分级与会厌水肿程度和预后的关系；使用多因素Logistic回归模型分析影响急性会厌炎预后的各项危险因素。以P＜ 0.05为差异具有统计学意义。

轻症组患者中无死亡病例；重症组患者中死亡2例(0.9%)。男性403例，女性295例，男女比例为1.366∶ 1。冬春季节及夜间高发，且重症患者较多。重症组中有吸烟史者较轻症组多(χ² = 41.957,P＜ 0.01)。患者病情加重中位数时间一般在来院后0.5 h左右，但时间最长一例患者发生于来院后24 h。具体情况见表 1。

两组患者呼吸困难严重程度分级统计结果如表 2。患者自觉呼吸困难严重程度和疾病预后正相关 (r=0.573,P＜ 0.01)，呼吸困难越严重，其预后越差。两组患者中不同呼吸困难严重程度患者所占比例的差异有统计学意义(χ² = 347.370，P＜ 0.01)。也有2例呼吸困难为Ⅰ级，10例呼吸困难为Ⅱ级的患者，虽然自我感觉尚可，但由于病情进展迅速，发展至重症。

两组患者间PaO₂的差异有统计学意义(t= 8.129,P= 0.024)，但WBC、PaCO₂及会厌水肿程度分级的差异无统计学意义。会厌水肿程度与预后之间无显著相关性(r=-0.024,P= 0.525)。其中61例轻度会厌水肿患者仍然很快进展至重症。结果见表 3。

会厌水肿程度与呼吸困难程度二者之间相关性不强，虽然相关系数差异有统计学意义，但数值较小(r=0.280,P＜ 0.01)，见表 4。

将性别、年龄、发病时间及季节、既往史及辅助检查各项目纳入多因素Logistic回归方程，发现男性、夜间发病、有吸烟史及入院PaO₂降低是急性会厌炎不良预后的危险因素，具体结果见表 5。

本研究回顾性分析了近20年来698例不同预后的急性会厌炎患者的各种常见危险因素，其中115例进行了有创气道操作，占总患者的16.5%，比例显著高于其他文献报道^{[3, 4]}。究其原因，可能与本院为市属大型三级甲等医院，附近其他大型医院较少，医疗资源稀缺，导致部分重症患者选择本院治疗有关。

通过对两组患者一般情况对比发现，性别、发病时间及季节、吸烟史等项目差异有统计学意义(P＜ 0.01)。男性更易患重症会厌炎已经被一些临床研究所证实^{[3, 4, 5, 6]}，本研究结果表明男性患者进展为重症的危险为女性的1.84倍。关于这种现象的原因目前并不清楚，可能与男性对于某些过敏原更容易发生过敏反应，症状较重有关^[7]。冬春季节冷热交替不定，本就是呼吸道感染的多发季节，因此相应造成急性会厌炎的发病率较高。需要引起注意的是夜间来院患者往往病情容易出现变化，Logistic回归分析显示其发展为重症的危险为白天来院患者的1.60倍。一方面，这可能与夜间副交感神经活动增强，容易引起气道痉挛有关；另外一方面，夜间医护人员较少，精力有限，对于患者剧烈地病情变化往往重视不够，处理不及时，容易造成病情加重。这就需要在夜间对此类患者加倍小心，防止意外发生。

急性会厌炎的预后演变与吸烟史密切相关，发展为重症的危险为不吸烟者的1.63倍。吸烟患者容易导致气道高反应性，受到外界刺激后容易发生水肿。而饮酒后虽然容易发生呕吐误吸，但这种短时间的胃酸刺激不致导致气道水肿。患者既往过敏史与急性会厌炎发病无关，可能是由于变态反应性会厌炎患者往往首次严重过敏即发展为会厌炎，而既往有过敏病史患者往往对此非常重视，不会再次轻易尝试容易引起过敏的同一种药物或食物。也是由于变态反应性会厌炎发生喉阻塞的机会远远高于感染引起的急性会厌炎，因此与细菌感染有关的指标，如入院体温及白细胞计数在两组之间均差异无统计学意义(P>0.05)。

值得注意的是，间接喉镜及纤维喉镜显示会厌水肿的程度与患者预后并无显著关系(r=-0.024,P= 0.525)，会厌水肿程度与呼吸困难程度相关性较低(r=0.280,P＜0.01)，不同预后患者之间入院时会厌水肿程度亦差异无统计学意义(χ² = 1.137,P= 0.566)，Logistic回归也将其排除在危险因素之外。急性会厌炎有速发型(一般数小时内起病)与渐进型(数日内起病)两种临床类型。速发型会厌炎病情变化极快，易突发喉梗阻^[8]。这种迅速的病情变化使间断的纤维喉镜检查对监测会厌水肿状况失去时效性。本研究的结果表明，患者病情加重的时间在入院后0.5~24 h都会出现，对于入院时纤维喉镜检查显示会厌水肿程度不重的患者仍然要提高警惕，防止病情出现迅速变化而来不及采取必要措施。

呼吸困难程度分级以患者自觉症状及体征为主要判断标准，不同分级患者所占比例在两组之间的差异有统计学意义(χ² = 347.370，P＜0.01)。这些临床表现及体征在危重症患者是无法伪装的，因此，对于临床表现符合中、重度呼吸困难的患者，应当及时采取气道保护措施。对于这种显而易见会对预后产生影响的临床指标，由于可能与纳入方程的PaO₂等指标相关性过强，会对方程结果造成影响的，本研究未将其放入Logistic回归方程中进行分析。

实验室检查血气分析中的PaO₂也是最客观的检查指标之一，一旦出现PaO₂的下降，说明患者的气道梗阻已经严重影响到氧合，必须开放气道，缓解症状，否则病情进展会非常迅速。本研究结果发现PaO₂在两组之间的差异有统计学意义(t=8.192,P= 0.024)，Logistic回归分析也证实其为预测不良预后的危险因素。

综上所述，本研究表明，男性、夜间发病、吸烟史及PaO₂降低是预测急性会厌炎不良预后的独立危险因素。对于入院时纤维喉镜检测显示会厌水肿不重，而有以上危险因素的患者，亦应进行密切监护至少24 h，以防病情迅速变化。