中华急诊医学杂志  2016, Vol. 25 Issue (7): 854-857
急性心力衰竭的诊治进展: 2016 ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南
田朝伟, 陈晓辉     
510260 广州,广州医科大学附属第二医院急诊科
Advances in diagnosis and treatment of acute heart failure:2016 ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
Tian Chaowei, Chen Xiaohui     
Emergency Department, The Second Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University, Guangzhou 510260,China

根据《中国心血管病报告2015》,目前我国心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位,心血管病的病死率仍处于持续上升阶段[1]。心力衰竭(简称心衰)是所有心脏病患者自然病程的归宿,目前对于心衰的治疗仍困难重重。全球心血管病专家一直致力于这一领域的研究,取得了许多重要的进展,进一步完善了心血管重症领域的防治策略。

2016年5月,欧洲心脏病学会(ESC)发布了急慢性心力衰竭的诊断与治疗指南(以下简称新指南),其目的在于为临床工作者提供实用的、以循证依据为基础的急慢性心力衰竭的诊断与治疗指南。新指南将心力衰竭定义为一种心脏结构和/或功能异常导致的临床综合征,新指南在2012年ESC指南的基础上进行了重要的修订,与2012年ESC指南最主要的区别在于以下几点[2]

① 提出新术语--射血分数中间值的心衰(HFmrEF),即HF患者的左室射血分数(LVEF)在40%~49%范围内;②对射血分数下降的心衰(HFrEF)、HFmrEF和射血分数保留的心衰(HFpEF)的诊断标准做出明确建议;③评估心衰概率,提出了新的非急性期心衰诊断方法;④指南的推荐旨在预防或延缓明显的心衰发展,或预防患者在心衰症状出现前的死亡;⑤首个脑啡肽酶抑制剂Sacubitril/缬沙坦复方制剂(ARNIs)适应证的推荐;⑥修正心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy,CRT)的适应证;⑦确定急性冠脉综合征患者在急性心衰时应尽早接受适宜治疗的“及时治疗”(time to therapy)理念;⑧依据是否存在充血/外周低灌注而给出急性心衰诊断和治疗的新方法。

新指南最值得关注的亮点之一就是正式推荐ARNIs用于慢性心衰的治疗。PARADIGM-HF研究发现,与依那普利治疗相比,ARNIs可以更为有效地减少慢性心衰患者不良终点事件发生率[3]。2016年5月,美国心脏病学会(ACC)/ 美国心脏协会(AHA)/ 美国心衰协会(HFSA)也对其心力衰竭药物治疗指南进行了要点更新,在各自独立研究的基础上,两个指南均对脑啡肽酶抑制剂Sacubitril/缬沙坦复方制剂(ARNIs)进行了相似的推荐[2, 3, 4]。基于此研究结果,去年 7 月份美国 FDA 已批准ARNIs用于慢性心衰的治疗,该药有望成为未来心衰治疗的基础。

本文将对新指南中急性心衰在急诊管理和药物治疗部分进行归纳。

1 心力衰竭的分型

新指南将心力衰竭分成三种类型:射血分数下降的心衰(HFrEF,LVEF< 40%),射血分数中间值的心衰(HFmrEF,LVEF 40%~49%),射血分数保留的心衰(HFpEF,LVEF≥50%)。推荐在疑诊或已确诊的心衰患者中进行经胸超声心动图评估心肌的结构和功能,同时检测LVEF以明确心衰分型(I,C)。

随着血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素受体拮抗剂(ARB)、β受体阻滞剂和醛固酮受体拮抗剂在HFrEF患者中的应用,HFrEF患者的病死率和住院率已明显下降。与HFrEF相比,HFpEF的诊断更富有挑战性,其治疗方法目前还没有统一的模式,因人而异。HFpEF多见于有基础病变的患者,积极控制基础疾病可降低HFpEF的发病率。以往的指南公认在HFrEF和HFpEF之间存在一个灰区,新指南将LVEF在40%~49%的这部分人群单独分类为HFmrEF,有利于今后更加重视对这一群体患者临床特征、病理生理学和治疗的研究,阻止这部分患者心功能进一步恶化。

2 新的非急性期心衰的诊断流程

新指南推荐应用新的流程诊断非急性期心衰。对于到门急诊初诊的可疑心衰患者,要了解患者病史(如冠心病、高血压、利尿剂使用情况)、主要症状(如端坐呼吸)、体格检查(如双侧脚踝浮肿、颈静脉压升高、心尖搏动移位等)和静息心电图,如果这些都无异常则心衰的可能性不大,需考虑其他诊断。如果以上至少一个因素异常需进行血浆利钠肽检测,如BNP>35 pg/mL或NT-proBNP>125 pg/mL可行经胸超声心动图评估,心衰诊断成立则进一步给予明确病因和指南推荐的治疗[5, 6]

3 急性心力衰竭的诊治要点 3.1 急性心衰治疗不同阶段的管理目标

新指南将急性心衰治疗分为三个阶段,各有不同的治疗目标:①立即目标(急诊室、CCU或ICU) 改善血流动力学和器官灌注,恢复氧合,缓解症状,减少心肾损伤,预防血栓栓塞,缩短ICU停留时间;②中间目标(住院期间) 针对病因及相关合并症给予优化规范的药物治疗,对适宜辅助装置治疗的患者应考虑机械装置治疗并进行评估;③出院前和长期管理目标 制定优化药物治疗的时间表,对适宜辅助装置治疗者的实施进行再评估;制定长期随访管理计划。纳入疾病管理方案,进行患者教育并启动和调整适宜的生活方式,防止早期再住院,改善症状、生活质量和生存率。与2012版指南相比,新指南对急性心衰患者的管理目标基本相同,初期目标是要缓解症状、稳定血流动力学状况,长期目标是提高生活质量及生存率。

3.2 急性心衰的分类

根据患者临床特征是否存在充血(干、湿)和低灌注(冷、暖),将急性心衰患者分为四类:暖湿型(良好的灌注合并充血,也是最常见的类型),冷湿型(低灌注合并充血),冷干型(低灌注无充血),暖干型(代偿的,良好的灌注无充血);强调低灌注并不是低血压的同义词,但低灌注往往伴随着低血压。这种分类对于临床治疗有指导作用,强调了血流动力学的重要地位[7, 8, 9]。对于暖湿型患者,如血管内体液再分布而以高血压表现为主导,使用血管扩张剂和利尿剂;如心源性体液潴留而以充血表现为主导,使用利尿剂、血管扩张剂和超滤(如出现利尿抵抗)。对于冷湿型患者如收缩压(SBP) < 90 mmHg可考虑使用正性肌力药、升压药、利尿剂(灌注矫正后),如对药物无反应,可使用机械循环支持;如SBP≥90 mmHg,可使用血管扩张剂和利尿剂,抵抗时可考虑使用正性肌力药。对于冷干型患者给予扩容,如扩容后仍灌注不足考虑使用正性肌力药物。对于灌注适当的暖干型患者调节口服药治疗即可。

3.3 急性心衰患者初始管理推荐

在首次就医紧急阶段,对疑诊为急性心衰患者的管理应尽可能缩短所有诊断和治疗决策的时间;在起病初始阶段,如果患者存在心源性休克和/或通气障碍,需尽早提供循环支持和/或通气支持;在起病60 ~120 min的立即处理阶段,应迅速识别合并的威胁生命的五个临床情况和/或急性病因(简写为CHAMP),包括急性冠脉综合征(acute coronary syndrome)、高血压急症(hypertension emergency)、心律失常(arrhythmia)、急性机械并发症(acute mechanical cause)、急性肺栓塞(acute pulmonary embolism),如果存在CHAMP则给予指南推荐的相应特异性治疗[10]。所有急性呼吸困难和疑诊急性心衰患者均推荐检测血浆利钠肽水平(BNP、NT-proBNP或MR-proANP),以帮助鉴别急性心衰和非心脏原因的急性呼吸困难(I,A)。界值为:BNP>100 pg/mL,NT-proBNP>300 pg/mL,MR-proANP>120 pg/mL[11]。但需要鉴别非心脏原因引起的利钠肽水平的增高。《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》则建议根据年龄、体质量和肾功能对急性和慢性心衰的BNP和NT-proBNP的临界值进行调整,临床可操作性更强[12]。国内许多医院急诊科采取及时检验或床旁检测手段(POCT)检测利钠肽,确保了诊断的及时性。新指南对所有疑诊心源性休克患者均建议立即进行心电图和超声心动图检查,所有心源性休克患者应迅速转诊至三级医疗中心(Ⅰ,C)。

3.4 急性心衰患者药物治疗建议

新指南推荐对于SBP>90 mmHg(并且无症状性低血压)的急性心衰患者可考虑静脉使用血管扩张剂以改善症状,且在用药期间应频繁监测症状和血压(Ⅱa,B)[13];对于高血压性急性心衰,静脉使用血管扩张剂应作为初始治疗,以改善症状、缓解充血(Ⅱa,B)。对于所有入院时有液体潴留体征/症状的急性心衰患者,建议静脉用袢利尿剂以改善症状。建议在用药时定期监测症状、尿量、肾功能和电解质水平(Ⅰ,C)。对于新发急性心衰或失代偿性慢性心衰患者,若未接受口服利尿剂治疗,静脉用药起始剂量应为呋塞米20~40 mg(或等效药物);对于接受长期利尿剂治疗的患者,静脉用药的起始剂量应至少相当于口服剂量(Ⅰ,B)[14, 15]。利尿剂可静脉推注或静脉滴注给药,并根据患者症状和临床状况调整剂量和用药持续时间(Ⅰ,B)。不建议使用正性肌力药物,除非患者有症状性低血压或低灌注(Ⅲ,A)。

4 延缓明显的心衰进展或预防症状出现前死亡的建议

新指南建议治疗高血压以预防或延缓心衰发生,延长生命(Ⅰ,A)。对于无症状左心室收缩功能障碍和有心肌梗死病史的患者,建议使用ACEI(Ⅰ,A)[16];对于无症状左心室收缩功能障碍和有心肌梗死病史的患者,建议使用β受体阻滞剂,以预防或延缓心衰发生、延长生命(Ⅰ,B)[17]

新指南强调针对危险因素治疗,通过治疗重点前移阻止或延缓心衰的发生发展,预防患者在心衰症状出现前的死亡。对于急性心衰的治疗新指南强调急性期患者以血流动力学评估来指导治疗,推荐在多学科治疗和管理的体系中收治心衰患者,以降低心衰的住院率和病死率。

参考文献
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