中华急诊医学杂志  2016, Vol. 25 Issue (6): 847-848
儿科急救
肖 锋     
美国马里兰大学
Pediatric emergency medicine
Xiao Feng     
University of Maryland,USA

马里兰急诊医学必知

Maryland Emergency Medicine Pearls

儿童,皮疹,发热……是麻疹吗?

Walid Hammad

今年在美国已经发现了超过280例麻疹,跨越了18个州;早期识别是防止传播的关键。请记住3 "C"用于识别麻疹:咳嗽,鼻炎(流鼻涕),结膜炎 + 发热性皮疹。其潜伏期为10~12 d。症状通常以发热开始,2~3 d后开始出现皮疹,首先出现在发际逐渐蔓延到躯干和四肢。完成第一个系列疫苗接种,可以获得对麻疹90%~95%的免疫力。

与急诊科医生相关:迅速对任何怀疑麻疹的患者进行空气传染隔离;寻找口腔黏膜上的口腔麻疹黏膜斑 (通常被描述为像一些小的盐颗粒);并发症包括腹泻、中耳炎、“麻疹性喉炎”、肺炎、脑炎(1/1 000例),死亡[(2~3)/1 000例];对于未接种的暴露个体推荐进行暴露后的预防(PEP),而且在暴露后的72 h内进行有效;但是孕妇是接种痘苗的禁忌证。要点: 麻疹发生率在美国急剧上升。接种疫苗,早期发现以及暴露后个体的预防是逆转这种趋势的关键。

乳酸在儿科中的应用

Jennifer Guyther

儿科医师仍在努力学习成人文献中有关乳酸的应用及推广。一项研究纳入了儿科重症监护室(PICU)收治的超过1 000例患儿。患儿入院后2 h测定乳酸水平,入院24 h内计算病死率风险评估值(PRISM Ⅲ)。结果显示,经过年龄、性别以及PRISM Ⅲ值调整后,入院后乳酸水平与病死率有明显关系。

要点:对于危重症患儿,乳酸可能是一项预测病死率的有效指标。

儿童咖啡因过量

Melissa Rice

过量食用含有咖啡因的能量饮料,咖啡因药丸以及营养补品可以很快导致儿童严重的咖啡因过量。

咖啡因过量的表现——拟交感神经中毒症候群:心动过速,心律失常,高血压;出汗,竖毛;恶心,呕吐;高热;瞳孔散大;激动,妄想,偏执狂;癫痫,昏迷;有时:代谢性酸中毒,低钾血症;横纹肌溶解—由于Ca2+潴留在肌质网内导致的肌肉溶解。咖啡因的来源:①咖啡因片 200mg/片;②易克赛锭 65mg/片;③星巴克浓咖啡130 mg/6.5 oz;④ 能量饮料160 mg/16 oz;⑤ 新生儿呼吸暂停使用的咖啡因溶液;⑥还有很多!

中毒剂量:15 mg/L—心动过速,心律失常,高血压,癫痫,呕吐,急躁,妄想,幻觉(对于成年人大概就是1 500 mg);>80 mg/L——昏迷或者死亡。

处理—对症治疗(代谢,心血管以及神经):静脉补液;止吐;顽固性代谢性酸中毒使用碳酸氢钠;严重的癫痫或者烦躁使用苯二氮草类药物;对于心律失常的患者启动高级生命支持方案。

呼吸性疾病季节到了

Jennifer Guyther

现在是呼吸性疾病高发的季节,毛细支气管炎的患儿数量增加。最近发表了更新后的儿童疾病临床指南,其强调了支持治疗的重要性。

要点:医师应该基于病史和体格检查诊断细支气管炎,不应该常规进行胸片或实验室检查。治疗药物比如沙丁胺醇,肾上腺素喷剂或激素不应该常规用于毛细支气管炎患儿。急诊毛细支气管炎婴儿不应该使用高渗盐水雾化。毛细支气管炎患者血红蛋白氧饱和度超过90%,医师可以不给氧疗。医生可以不给细支气管炎患儿或者儿童进行连续的动脉氧合监测。审核指南的证据质量,理性对待这些治疗的理由。最重要的是不需要太多的工作,只需要给予呼吸支持确保不脱水。

处理咪达唑仑诱导的反常反应

EMedHome.com

咪达唑仑广泛应用于儿科急诊的抗焦虑和镇静治疗。对咪达唑仑的反常反应异乎寻常。临床表现包括焦虑、困惑、精神错乱, 无法控制的歇斯底里, 侵略性, 坐立不安。有报道显示这种异常反应可以发生在口服及静脉使用咪达唑仑之后。

对苯二氮卓类药物的异常反应往往比较激烈从而需要药物治疗。临床医生可能会误判,认为患者的躁动需要使用更多的咪达唑仑。此类使用咪达唑仑后的症候群应该被正确诊断为异常反应,从而使用氟马西尼进行治疗。有大量文献研究报道,静脉使用氟马西尼可以成功治疗静脉使用咪达唑仑导致的异常反应。另外有一些报道显示静脉使用氟马西尼可以逆转口服咪达唑仑导致的异常反应。氟马西尼可以通过鼻内途径给药。虽然没有有关通过鼻内途径使用氟马西尼治疗咪达唑仑诱导的异常反应的报道,当儿科患者没有静脉留置针的情况下,鼻内给药应该是一个合理的途径。

小儿肺炎

Rose Chasm

对于门诊单纯的社区获得性肺炎患者的治疗,大剂量阿莫西林[80~90 mg/(kg·d)]是首选的一线抗生素。大环内酯类和第三代头孢菌素是可接受的替代药物,但是分别由于肺炎球菌的耐药性和较低的系统吸收率不如阿莫西林有效。对2个月以内的婴儿或早产儿由于可能增加窒息的风险强烈推荐住院治疗。只因肺炎住院的患儿应该接受氨苄青霉素治疗,而因脓毒症住院的患儿应接受万古霉素联合二代或三代头孢菌素治疗。

小儿血便需要抗生素治疗吗?

Mimi Lu

小儿血性腹泻的病因很多,要警惕血便的患儿出现溶血性尿毒综合症。大部分溶血性尿毒综合症是由大肠埃希菌O157:H7菌株从肠道释放志贺样毒素引起。向全身释放毒素导致在肾微血管系统形成微血管血栓。微血管内溶血的典型表现是贫血,血小板减少,外周血可找到裂红细胞,另外还会出现肾功能衰竭。抗生素治疗小儿血性腹泻是有争议的,主要考虑到大肠埃希菌O157:H7菌株释放的毒素能增加发生溶血性尿毒综合症的风险。既往相当多的研究中存在着相互矛盾的观点。最近的一个前瞻性研究显示,抗生素治疗能增加发生溶血性尿毒综合症的风险。大部分建议都反对血性腹泻的患儿使用抗生素,除非出现脓毒症。

要点:避免对血性腹泻患儿使用抗生素。

透明质酸酶促进皮下补液

Mimi Lu

脱水是儿科急诊常见的症状。口服补液(尽管是第一选择)往往是困难的因为患者的不配合以及持续的呕吐。静脉内补液也是困难的,需要多次尝试,尤其是在年龄比较小的婴儿。

透明质酸是一种酸性粘多糖,存在于结缔组织中,防止物质在皮下空间扩散。透明质酸酶是一种DNA酶,分解透明质酸,暂时增加其渗透性,因此容许液体被毛细血管以及淋巴系统再吸收。

在一项研究中,年龄在1个月至10岁的儿童被随机分配接受皮下或者静脉20 mL/kg的生理盐水,然后根据情况补液。急诊科平均输液量为334.3 mL (SC)vs.299.6 mL (Ⅳ)。在皮下补液组,73例患者均成功置管,在静脉补液组75例患者中59例成功置管。更高比例的医生和双亲对皮下补液感到满意和使用方便。

要点:皮下透明质酸酶可以促进轻中度脱水儿童进行皮下补液,尤其是困难静脉置管的患者。

美国急诊医学教育之家—每日一题

(EMedHome.com—Daily Questions)

问题:根据目前的文献,对具有典型毛细支气管炎症状的婴儿一定要做LP和血培养吗?

答案:对于患有典型毛细支气管炎(无严重毒性出现的)婴儿,LP和血培养是不必要的。常规血液培养显示只有<1%的隐匿性菌血症,但假阳性血液培养率却高达3.6%

问题:在准备除颤儿科患者时,什么年龄应该考虑用成人的自粘除极片或除极板?

答案:对> 10 kg(约> 1岁)的儿童可用“成人”的尺寸(8 ~10 cm)。

问题:在给低血糖婴儿葡萄糖是, 首选什么浓度的葡萄糖?

答案:10%。

讨论:婴儿低血糖处理要点:①静脉缓慢推注10%葡萄糖,2.5 mL/kg。葡萄糖浓度过高或静注速度过快可导致脑水肿。②在静注后,可以用10%葡萄糖以[3~5 mL/(kg·h )][相当于6~8 mg/(kg·min)]。③血糖目标为4.0 mmol/l 以上。④对患有高胰岛素血症并对静脉葡萄糖反应不理想婴儿,可静脉滴注高血糖素[0.005~0.02 mg/(kg·h )]。

问题:肺炎是美国儿童住院的首要原因。诊断测试方法可以明确大约80%的病原体。检测出来的细菌病原体在儿童中占多大比例?

答案:在最近的一项大型研究中,多种病原体诊断测试在住院的肺炎小儿中发现有病原体的占81%; 73%儿童检测出病毒病原体,而细菌病原体则占15%。

问题:哪一个抗病毒药可用于治疗或预防一岁以内婴儿的流感?

答案:奥司他韦。

问题:由于交流症状困难和延迟看医生的结果,儿童阑尾炎穿孔的频率高。4岁以下儿童预计的穿孔率是什么?

答案:岁以下儿童的穿孔率可高达80%~100%。

问题:在经验治疗疑是细菌性脑膜炎新生儿时,还要考虑治疗单纯疱疹病毒。阿昔洛韦应该给予具有什么临床表现的那些发烧的新生儿?

答案:大家普遍认为那些伴有皮疹,癫痫,母亲有单纯疱疹病毒感染,或看上去病的很重的发热新生儿应该用阿昔洛韦。有关对一般状态良好的发热婴儿的治疗还没有一致的建议。

问题:当哮喘持续状态患者出现严重急性呼吸衰竭和由于肺过度充气或自动PEEP导致机械通气难以管理时,ECMO已成为一个成功的选择。 ECMO能用于小儿哮喘持续状态吗?

答案:ECMO已成为小儿急性呼吸衰竭抢救的一个重要工具。哮喘持续状态儿童患者在使用ECMO 2~4 h内就可以纠正高碳酸血症及酸中毒。

问题:如果一个用胰岛素泵的糖尿病儿童因糖尿病酮症酸中毒到急诊科就诊,对泵应如何处理?

答案:要停止使用泵;然后急诊医生按照抢救其他DKA患者一样的方案抢救这个DKA的患儿。

问题:最近报道什么外用药物是导致婴儿和儿童出现高铁血红蛋白血症一个原因?

答案:局部麻醉剂EMLA(利多卡因加丙胺卡因)。

江利冰 葛赟 郑辛甜 陈都 译  肖锋 校