外伤或开胸手术导致的肋骨骨折往往存在不同程度的胸痛，剧烈的胸部疼痛使患者的有效呼吸及咳嗽咳痰能力受到抑制，从而导致低氧血症、肺部感染及肺不张等并发症的发生，另外疼痛还会引起心率加快、血压升高，加重心脏负担^{[1, 2]}，因此，采取有效的镇痛措施对于减少心肺部并发症，改善预后具有重要意义。目前在ICU病房对肋骨骨折患者一般给予静脉或肌肉注射镇痛，而实施肋间神经阻滞镇痛的研究鲜见报道。本研究通过对ICU肋骨骨折患者分别实施静脉镇痛和肋间神经阻滞镇痛疗效的观察，探讨肋间神经阻滞在ICU中的应用。

选择40例苏北人民医院ICU收治的肋骨骨折患者，年龄18～65岁，意识清醒，能自主进行疼痛描述和评价，经患者及家属同意，医院伦理委员会批准。排除标准：慢性阻塞性肺病、颅脑损伤、意识障碍不能配合者、严重肝肾功能衰竭、心力衰竭及心律失常者。采用随机数字表法将患者分为肋间神经阻滞镇痛组(N组)和静脉镇痛组(V组)，每组20例。

两组患者入室后常规行心电监测，面罩给氧，自主呼吸。N组患者采用椎旁肋间神经阻滞法：侧卧位(骨折或开胸侧朝上)，低头，弓背，选择骨折所在肋骨上方和下方距脊柱中线1.5～2 cm椎旁间隙为穿刺点，皮肤常规消毒，食指中指放置于进针点两侧，将22 G针头接上注射器，在食指中指之间垂直皮肤缓慢进针至椎旁间隙，回吸无血、无气后注入3～4 mL的0.25%罗哌卡因，必要时可重复给药；V组患者先给予0.1 mg芬太尼负荷剂量，后给予多模式静脉镇痛。

1.3 观察指标及方法

观察并记录两组患者的一般情况，镇痛前、镇痛后2 h、8 h、24 h及48 h的镇痛评分、动脉血氧分压(PaO₂)、CO₂分压(PaCO₂)、用力肺活量(FVC)及第1秒用力呼出气量(FEV1)。另记录住院期间发生肺不张、肺部感染、呼吸衰竭、不良反应(恶心、呕吐、皮肤痛痒等)例数及住院天数。研究中出现不良事件时给予积极的对症处理。镇痛效果采用视觉模拟评分法(visual analogue scale score,VAS),0分为无痛，10分为最痛，＜3分发为优良，3～5分为基本满意，＞5分为不满意。肺部感染的诊断标准：①痰培养连续2次以上阳性结果，且得到同样的致病菌；②近期内痰培养均得到相同的阳性结果；③胸液培养阳性。

采用SPSS 16.0统计软件进行数据处理。正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组内指标与基础值比较采用配对t检验；组间比较采用两组t检验；非正态分布的计量资料以中位数(四分位数间距)[M(QR)]表示，采用轶和检验；计数资料率的比较采用χ²检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

两组患者共40例，男31例，女9例；年龄(49.3±9.5)岁。两组患者性别、年龄、组成、急性生理与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)评分比较差异无统计学意义(P＞0.05),见表 1。

两组患者基础值均具有可比性。与基础值比较，给予镇痛治疗后均能明显减轻疼痛，PO₂、PCO₂均有明显改善，差异具有统计学意义(P＜0.05)。在镇痛后24 h、48 h，N组镇痛效果明显优于V组，PCO₂明显低于V组(P＜0.05)，但PO₂两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)；与基础值比较，给予镇痛治疗后N组FVC、FEV1均有明显升高，并且在24 h、48 h 后明显高于V组(P＜0.05),V组只在早期有改善(镇痛后2 h和6 h)。见表 2。

病程中N组发生肺不张2例，占10%；发生肺部感染3例，占15%，ICU住院天数为9.1 d，均少于V组，差异具有统计学意义(P＜0.05)；发生呼吸衰竭、恶心呕吐、皮肤痛痒等症状与V组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表 3。

胸部外伤或开胸手术均可造成肋骨骨折，常常伴有剧烈疼痛，直接影响患者的有效呼吸及咳嗽咳痰能力，导致呼吸道分泌物较多并潴留，严重者会引起低氧血症、肺部感染、肺不张等并发症^{[3, 4]}；并且这种持久剧烈疼痛还会导致体内儿茶酚胺释放增加，心率加快，血压上升，加重心脏负担，从而引发心血管方面的并发症，更有部分患者可因长时间疼痛不能有效缓解而转为慢性痛^[5]。所以对肋骨骨折的患者实施有效的镇痛不仅可以缓解痛苦，减少并发症，同时又可以促进早期恢复，缩短住院时间，提高生活质量。

目前在ICU病房，对于肋骨骨折患者往往是通过静脉或肌肉注射镇痛药物进行镇痛，但是这种全身性用药易导致阿片类药物的大剂量使用，容易对呼吸产生抑制，易发生恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等并发症。在肋骨骨折中，痛觉主要经肋间神经传向脊椎，通过肋间神经阻滞能阻滞痛觉的传入，起到更好的镇痛效果，并且所需药量小，不会造成较大的全身性反应，对血流动力学影响小，不良反应少、操作简单、方便^[6]。有研究表明^{[7, 8]},椎旁肋间神经阻滞与其他方法相比较，药液扩散范围更为广泛，阻滞效果更为全面，镇痛效果更好，因为每个胸椎旁间隙包含有肋间神经(脊神经)、肋间神经的背支、腹支、交通支和交通干；而在给药方式上，连续给药需置入导管，但置入的导管难以固定于理想位置，并可能会引起相关并发症的发生，所以本研究采用的是胸椎旁肋间神经阻滞法及单次给药。本研究中所用的局麻药罗哌卡因是近年广泛使用的长效左旋体酞胺类局麻药，具有起效快、效能强、时效长、低浓度使用具有感觉和运动神经阻滞分离的特点，适用于术后镇痛^[9]；并有研究发现应用罗哌卡因行肋间神经阻滞可明显提高开胸手术患者术后的镇痛效果，减少呼吸系统并发症的发生^[10]。

本研究结果表明，肋间神经阻滞及静脉给药镇痛均能明显减轻疼痛，但静脉给药的持续时间较长时镇痛效果便逐渐下降，可能与长时间使用阿片受体镇痛剂后发生耐受有关。两种镇痛方法均有助于患者呼吸功能的维持，使PO₂、PCO₂得到改善，但两种方法相比，肋间神经阻滞法明显优于静脉镇痛法。N组患者发生肺不张、肺部感染及平均ICU住院天数均少于V组，因为肋间神经阻滞能让患者处于一个相对清醒而又无痛的舒适状态，保证了患者的呼吸及咳嗽、咳痰能力不受影响，促进肺的扩张，有利于肺损伤的恢复，从而减少肺内继发性感染，缩短带管时间及住院时间。

综上所述，在ICU病房，对肋骨骨折患者实施肋间神经阻滞可提供有效的镇痛，能显著改善患者的通气功能及呼吸氧合，有效预防肺不张、肺部感染等并发症的发生，缩短平均住院日，并且操作简单、易行、安全、有效，对促进患者早期康复有重要意义。本研究采用的是胸椎旁肋间神经阻滞，单次注射给药法，关于其他神经阻滞方法及给药方式还需要进一步研究探索。