中华急诊医学杂志  2016, Vol. 25 Issue (6): 827-829
应激性高血糖对急性冠脉综合症患者PCI术后心肌灌注与生存状况的影响
曹占伟, 张曙光    
467000 河南省平顶山,河南省平煤神马医疗集团总医院心内科(曹占伟);
450052 郑州, 郑州大学第一附属医院重症医学科
Effect of stress-induced hyperglycemia on myocardial perfusion and living conditions in patients with acute coronary syndrome after percutaneous coronary intervention
Cao Zhanwei, Zhang Shuguang    
Department of Cardiology of Shenma General Hospital, Pingdingshan 467000 China(Cao ZW);
Department of Critical Care Medicine of the First Affiliated hospital of Zhengzhou University Zhengzhou, 450052 China(Zhang SG)

经皮冠状动脉介入术(PCI)是急性冠状动脉综合征(ACS)主要的血管重建治疗方法,其通过心导管技术疏通狭窄或闭塞的冠状动脉管腔,从而改善心肌的血流灌注[1, 2]。应激性高血糖是ACS的常见伴随症状,属于机体的一种自我保护效应,但过度的应激可能起到相反的效果,影响患者PCI术后的心肌灌注和预后。本研究通过对有无合并应激性高血糖的ACS患者的临床资料和1年内的随访结果,旨在探讨应激性高血糖对ACS患者PCI术后心肌灌注和生存状况的影响,为临床提供参考依据,报道如下。

1 资料与方法 1.1 一般资料

选取2013年1月至2015年10月期间于本院行PCI术的138例首发ACS患者为研究对象。纳入标准:⑴符合ACS诊断标准[3];⑵首次成功行直接PCI术;⑶对肝素、阿司匹林等药物均耐受;⑷无糖尿病史。排除标准:⑴合并严重的肝、肾功能不全或恶性肿瘤;⑵合并皮质醇增多症等需要使用激素治疗的疾病;⑶入院后诊断为糖尿病;⑷临床及随访资料不完整。根据入院时的血糖水平及美国糖尿病学会对应激性高血糖的定义[4]分为应激性高血糖组及对照组。本研究符合医学伦理学原则,已通过医院伦理委员会的批准。

1.2 方法

患者入院后均接受18导联心电图检查、心肌酶谱等检查,明确诊断后采用标准的抗血小板、抗凝、降脂等药物治疗,并由本院具有资格的心内科医师行直接PCI术,重建梗死动脉,术后行冠脉造影,根据结果进行TIMI心肌灌注分级(TMPG)。住院期间严密观察患者的病情变化,每隔4~6 h抽静脉血测定心肌酶谱,动态监测至48 h,记录其术后肌酸激酶同工酶(CK-MB)的峰值。在入院后第2日清晨空腹抽静脉血测定血脂、肝肾功能电解质、HbA1c、CRP、BNP等指标,并在术后2 h再次行18导联心电图,1周后行心脏彩超测量左室射血分数。术后及随访期间规范口服氯吡格雷75 mg/d、阿司匹林0.1 g/d的双联药物,出院后继续口服降脂、ACEI、β受体阻滞剂等既往药物。出院后每个月进行门诊、电话或信件随访至少1次,直至12个月,记录出院后1年内有无出现恶性心律失常、死亡、再次发生ACS等不良事件。

1.3 TMPG分级标准

根据以下标准[5]进行TMPG分级:0级为心肌无明显的充盈显影;1级为心肌充盈显影较缓慢,且无排空,下一次造影(间隔约30 s)时造影剂仍滞留在其中;2级:心肌充盈显影和排空均较缓慢,造影剂滞留时间稍长(超过3个心动周期);3级:心肌充盈显影和排空均正常。将TMPG 0~1级视为心肌灌注不良,2~3级为心肌灌注良好。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析,计量资料若呈正态分布,则以均数±标准差(x±s)表示,两组比较用t检验,否则以中位数和四分位数表示,用非参数检验比较。计数资料以例数和百分比(率)表示,采用χ2检验。采用Kaplan-Meier法计算两组1年的累积无不良事件生存率,并用Log-rank检验进行比较。采用多因素Cox比例风险模型筛选出影响患者预后不良的独立影响因素,以此探讨应激性高血糖对患者生存状况的影响。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果 2.1 两组术前基线资料比较

全部138例患者中发生应激性高血糖者64例,发生率为46.4%,归为应激性高血糖组,其余74例患者未出现血糖升高,归为对照组。结果表明,应激性高血糖组的年龄、血糖、Killip分级≥Ⅱ级的比例显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组其余资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。详见表 1

表 1 两组围手术期的资料比较
2.2 两组PCI术后心肌灌注情况比较

结果表明,应激性高血糖组的CK-MB峰值、TMPG分级为0~1级的比例显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表 2

表 2 两组PCI术后心肌灌注情况比较
组别CK-MB峰值(mmol/L) TMPG分级(例,%)
0~1级2~3级
应激性高血糖组(n=64)238.8±82.129(45.3)35(54.7)
对照组(n=74)185.9±78.619(25.7)55(74.3)
χ2/t3.8625.834
P<0.010.016
2.3 两组术后1年内生存状况比较

结果表明,应激性高血糖组的累积无不良事件生存率(76.6%)显著低于对照组(90.5%),差异具有统计学意义(χ2=5.004,P<0.05)。

2.4 多因素Cox比例风险模型分析结果

结果表明,应激性高血糖、Killip分级≥Ⅱ级是患者发生不良事件的独立危险因素,而TMPG2~3级是其独立保护因素(P<0.05)。见表 3

表 3 多因素Cox比例风险模型分析结果
因素回归系数标准误Wald χ2RR值95%CIP
应激性高血糖2.7490.8819.73815.6302.780~87.8780.002
TMPG2~3级-0.3550.10411.6680.7010.572~0.859<0.01
Killip分级≥Ⅱ级1.6540.6955.6615.2261.338~20.4060.017
3 讨论

当机体因急性心肌梗死(AMI)、创伤等原因处于应激状态时,糖皮质激素、胰高血糖素等升糖激素分泌较平时显著增加,暂时出现的高血糖、尿糖以及糖耐量减低等病理现象 [6, 7],此即应激性高血糖。本研究表明应激性高血糖组的年龄、血糖、Killip分级≥Ⅱ级的比例显著高于对照组,提示年龄与应激性高血糖的发生有关。Kosiborod等[8]研究表明与青中年患者相比,老年AMI患者更容易出现糖代谢紊乱,且AMI后并发心衰及心源性猝死的风险更高。本研究中应激性高血糖组的CK-MB峰值、TMPG分级为0~1级的比例显著高于对照组,提示合并应激性高血糖的ACS患者的心肌灌注状况更差,坏死更加严重。这可能与下列因素有关:①血糖的急性升高可促进炎症标志物的表达,引起冠脉微血管内皮功能受损,导致心肌微循环灌注不足。②血栓形成 应激性高血糖可降低组织的纤溶活性,增强血小板的聚集,引起TXA2、VWF、Ⅶ因子等水平升高,促进血栓的形成,增加了微血栓的发生风险,降低了血流的速度[9]。③氧化应激 近期的一个动物实验[10]结果提示血糖升高可增加大鼠急性缺血/再灌注心肌中硫氧还蛋白结合蛋白(TXnip)的表达,抑制硫氧还蛋白的活性,促进氧化应激,这可能是加重心肌损伤的机制。本研究中应激性高血糖、Killip分级≥Ⅱ级是患者发生不良事件的独立危险因素,而TMPG2~3级是其独立保护因素。赵振燕等[11]研究表明高龄、女性、Killip分级是AMI患者发生应激性高血糖的独立危险因素,且应激性高血糖是患者发病50 d内死亡的独立预测因子。彭晓韧等[12]报道有应激性高血糖的非糖尿病AMI患者的病死率和院内并发症发生率均显著升高,可较好地反映患者的预后。这可能跟以下因素有关:①应激性高血糖可导致炎症反应增强,引起高凝状态,导致患者更容易出现再发心肌梗死、支架内血栓等风险。研究表明应激性高血糖可增加AMI患者的IL-6和PDGF水平,延长炎症反应时间,增加术中严重心律失常、住院期间心功能不全的发生风险。②应激性高血糖患者的肝糖异生增强,导致心肌的能量供应不足,影响了离子转运、细胞电位及膜的极化状态,从而促进恶性心律失常的发生。③应激性高血糖可加重ACS患者的胰岛素抵抗和高胰岛素血症,减少心肌细胞的糖酵解底物,使血浆游离脂肪酸增多,从而对心肌细胞膜造成损害,引起钙超载,降低了心肌收缩力,增强心肌的耗氧量,促进了术后心衰的发生。④部分患者的心肌水平未能得到充分灌注,加重了心肌的缺血坏死,导致梗死范围扩大。总之,对于冠心病患者而言,应早期发现糖代谢异常,给予优化的胰岛素疗法,避免发生ACS时并发应激性高血糖,而对于合并应激性高血糖的ACS患者,应采用强化血糖控制[15],尽可能改善患者的预后。

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