450052 郑州, 郑州大学第一附属医院重症医学科
Department of Critical Care Medicine of the First Affiliated hospital of Zhengzhou University Zhengzhou, 450052 China(Zhang SG)
经皮冠状动脉介入术(PCI)是急性冠状动脉综合征(ACS)主要的血管重建治疗方法,其通过心导管技术疏通狭窄或闭塞的冠状动脉管腔,从而改善心肌的血流灌注[1, 2]。应激性高血糖是ACS的常见伴随症状,属于机体的一种自我保护效应,但过度的应激可能起到相反的效果,影响患者PCI术后的心肌灌注和预后。本研究通过对有无合并应激性高血糖的ACS患者的临床资料和1年内的随访结果,旨在探讨应激性高血糖对ACS患者PCI术后心肌灌注和生存状况的影响,为临床提供参考依据,报道如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料选取2013年1月至2015年10月期间于本院行PCI术的138例首发ACS患者为研究对象。纳入标准:⑴符合ACS诊断标准[3];⑵首次成功行直接PCI术;⑶对肝素、阿司匹林等药物均耐受;⑷无糖尿病史。排除标准:⑴合并严重的肝、肾功能不全或恶性肿瘤;⑵合并皮质醇增多症等需要使用激素治疗的疾病;⑶入院后诊断为糖尿病;⑷临床及随访资料不完整。根据入院时的血糖水平及美国糖尿病学会对应激性高血糖的定义[4]分为应激性高血糖组及对照组。本研究符合医学伦理学原则,已通过医院伦理委员会的批准。
1.2 方法患者入院后均接受18导联心电图检查、心肌酶谱等检查,明确诊断后采用标准的抗血小板、抗凝、降脂等药物治疗,并由本院具有资格的心内科医师行直接PCI术,重建梗死动脉,术后行冠脉造影,根据结果进行TIMI心肌灌注分级(TMPG)。住院期间严密观察患者的病情变化,每隔4~6 h抽静脉血测定心肌酶谱,动态监测至48 h,记录其术后肌酸激酶同工酶(CK-MB)的峰值。在入院后第2日清晨空腹抽静脉血测定血脂、肝肾功能电解质、HbA1c、CRP、BNP等指标,并在术后2 h再次行18导联心电图,1周后行心脏彩超测量左室射血分数。术后及随访期间规范口服氯吡格雷75 mg/d、阿司匹林0.1 g/d的双联药物,出院后继续口服降脂、ACEI、β受体阻滞剂等既往药物。出院后每个月进行门诊、电话或信件随访至少1次,直至12个月,记录出院后1年内有无出现恶性心律失常、死亡、再次发生ACS等不良事件。
1.3 TMPG分级标准根据以下标准[5]进行TMPG分级:0级为心肌无明显的充盈显影;1级为心肌充盈显影较缓慢,且无排空,下一次造影(间隔约30 s)时造影剂仍滞留在其中;2级:心肌充盈显影和排空均较缓慢,造影剂滞留时间稍长(超过3个心动周期);3级:心肌充盈显影和排空均正常。将TMPG 0~1级视为心肌灌注不良,2~3级为心肌灌注良好。
1.4 统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析,计量资料若呈正态分布,则以均数±标准差(x±s)表示,两组比较用t检验,否则以中位数和四分位数表示,用非参数检验比较。计数资料以例数和百分比(率)表示,采用χ2检验。采用Kaplan-Meier法计算两组1年的累积无不良事件生存率,并用Log-rank检验进行比较。采用多因素Cox比例风险模型筛选出影响患者预后不良的独立影响因素,以此探讨应激性高血糖对患者生存状况的影响。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 两组术前基线资料比较全部138例患者中发生应激性高血糖者64例,发生率为46.4%,归为应激性高血糖组,其余74例患者未出现血糖升高,归为对照组。结果表明,应激性高血糖组的年龄、血糖、Killip分级≥Ⅱ级的比例显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组其余资料比较,差异无统计学意义(P>0.05)。详见表 1。
2.2 两组PCI术后心肌灌注情况比较结果表明,应激性高血糖组的CK-MB峰值、TMPG分级为0~1级的比例显著高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表 2。
组别 | CK-MB峰值(mmol/L) | TMPG分级(例,%) | |
0~1级 | 2~3级 | ||
应激性高血糖组(n=64) | 238.8±82.1 | 29(45.3) | 35(54.7) |
对照组(n=74) | 185.9±78.6 | 19(25.7) | 55(74.3) |
χ2/t值 | 3.862 | 5.834 | |
P值 | <0.01 | 0.016 |
结果表明,应激性高血糖组的累积无不良事件生存率(76.6%)显著低于对照组(90.5%),差异具有统计学意义(χ2=5.004,P<0.05)。
2.4 多因素Cox比例风险模型分析结果结果表明,应激性高血糖、Killip分级≥Ⅱ级是患者发生不良事件的独立危险因素,而TMPG2~3级是其独立保护因素(P<0.05)。见表 3。
因素 | 回归系数 | 标准误 | Wald χ2值 | RR值 | 95%CI | P值 |
应激性高血糖 | 2.749 | 0.881 | 9.738 | 15.630 | 2.780~87.878 | 0.002 |
TMPG2~3级 | -0.355 | 0.104 | 11.668 | 0.701 | 0.572~0.859 | <0.01 |
Killip分级≥Ⅱ级 | 1.654 | 0.695 | 5.661 | 5.226 | 1.338~20.406 | 0.017 |
当机体因急性心肌梗死(AMI)、创伤等原因处于应激状态时,糖皮质激素、胰高血糖素等升糖激素分泌较平时显著增加,暂时出现的高血糖、尿糖以及糖耐量减低等病理现象 [6, 7],此即应激性高血糖。本研究表明应激性高血糖组的年龄、血糖、Killip分级≥Ⅱ级的比例显著高于对照组,提示年龄与应激性高血糖的发生有关。Kosiborod等[8]研究表明与青中年患者相比,老年AMI患者更容易出现糖代谢紊乱,且AMI后并发心衰及心源性猝死的风险更高。本研究中应激性高血糖组的CK-MB峰值、TMPG分级为0~1级的比例显著高于对照组,提示合并应激性高血糖的ACS患者的心肌灌注状况更差,坏死更加严重。这可能与下列因素有关:①血糖的急性升高可促进炎症标志物的表达,引起冠脉微血管内皮功能受损,导致心肌微循环灌注不足。②血栓形成 应激性高血糖可降低组织的纤溶活性,增强血小板的聚集,引起TXA2、VWF、Ⅶ因子等水平升高,促进血栓的形成,增加了微血栓的发生风险,降低了血流的速度[9]。③氧化应激 近期的一个动物实验[10]结果提示血糖升高可增加大鼠急性缺血/再灌注心肌中硫氧还蛋白结合蛋白(TXnip)的表达,抑制硫氧还蛋白的活性,促进氧化应激,这可能是加重心肌损伤的机制。本研究中应激性高血糖、Killip分级≥Ⅱ级是患者发生不良事件的独立危险因素,而TMPG2~3级是其独立保护因素。赵振燕等[11]研究表明高龄、女性、Killip分级是AMI患者发生应激性高血糖的独立危险因素,且应激性高血糖是患者发病50 d内死亡的独立预测因子。彭晓韧等[12]报道有应激性高血糖的非糖尿病AMI患者的病死率和院内并发症发生率均显著升高,可较好地反映患者的预后。这可能跟以下因素有关:①应激性高血糖可导致炎症反应增强,引起高凝状态,导致患者更容易出现再发心肌梗死、支架内血栓等风险。研究表明应激性高血糖可增加AMI患者的IL-6和PDGF水平,延长炎症反应时间,增加术中严重心律失常、住院期间心功能不全的发生风险。②应激性高血糖患者的肝糖异生增强,导致心肌的能量供应不足,影响了离子转运、细胞电位及膜的极化状态,从而促进恶性心律失常的发生。③应激性高血糖可加重ACS患者的胰岛素抵抗和高胰岛素血症,减少心肌细胞的糖酵解底物,使血浆游离脂肪酸增多,从而对心肌细胞膜造成损害,引起钙超载,降低了心肌收缩力,增强心肌的耗氧量,促进了术后心衰的发生。④部分患者的心肌水平未能得到充分灌注,加重了心肌的缺血坏死,导致梗死范围扩大。总之,对于冠心病患者而言,应早期发现糖代谢异常,给予优化的胰岛素疗法,避免发生ACS时并发应激性高血糖,而对于合并应激性高血糖的ACS患者,应采用强化血糖控制[15],尽可能改善患者的预后。
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