吉林大学第一医院甲状腺外科(孟庆阳),
急诊科(刘国辉),
王洪涛和孟庆阳为共同第一作者
Department of Thyroid Surgery, The Affiliated Hospital of Beihua University,Changchun 13002, China (Meng QY);
Emergency Department, The Affiliated Hospital of Beihua University, Changchun 13002, China(Liu GH)
随着操作技术的成熟及药物洗脱支架(DES)时代的来临,经皮冠状动脉介入治疗(PCI)已经成为急性心肌梗死(AMI)的首选治疗方法。AMI患者的病死率及心肌再梗死率已经明显降低,但仍有部分患者术中出现“无复流现象”(no flow phenomenon),导致微循环障碍,心肌组织不能有效灌注,目前认为是PCI近期预后和远期心源性猝死及心脏事件的独立危险因素。已有研究表明,血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂替罗非班,能显著减轻血栓负荷,有效改善心肌组织水平再灌注,提高直接PCI术的成功率。替罗非班的常规应用方法为静脉注射,本研究采用冠状动脉内直接注射替罗非班治疗AMI患者PCI术中出现的无复流现象,并与常用的治疗无复流现象药物-维拉帕米进行治疗,探讨冠状动脉内注射替罗非班治疗无复流的疗效。
1 资料与方法 1.1 一般资料收集2010年1月至2015年9月北华大学附属医院心血管内科收治的AMI行PCI术中出现无复流现象的66例患者的临床资料。男性40例,女性26例,均行PCI术,按应用替罗非班(欣维宁)34例(实验组)和应用维拉帕米32例(常规组)。
入选标准:有急诊PCI适应症的急性AMI患者;年龄<80岁。排除标准:近期(<6个月)有重大手术史或外伤史,出血性疾病史,1年内脑血管意外史,心肺复苏后,血液病,华法林治疗,急性心肌梗死(AMI)机械并发症,血压控制不佳高血压(≥180/100 mmHg)1 mmHG=0.133 kPa,严重肾功能不全(肌酐>170 μmol/L)。本研究通过院伦理委员会批准,所有患者均签知情同意书。2组患者性别、年龄、危险因素、心功能Killip分级、发病-就诊时间和就诊-球囊扩张时间、IRA前向血流情况比较,差异无统计学意义(表 1),具有可比性。
项目 | 实验组 (n=34 ) | 常规组(n=32) | P值 |
年龄(岁,x±s) | 61.34±11.00 | 59.05±11.42 | 0.480 |
男性(例,%) | 21(61.76) | 19(59.38) | 0.781 |
吸烟(例,%) | 17(50.00) | 15(46.88) | 0.606 |
高血压(例,%) | 18(52.94) | 14(43.75) | 0.602 |
糖尿病(例,%) | 7(20.59) | 6(18.75) | 0.703 |
高脂血症(例,%) | 10(29.41) | 11(34.37) | 0.731 |
Killip分级 (例,%) | |||
Ⅰ级 | 29(85.29) | 28(87.5) | 0.678 |
Ⅱ级 | 2(5.88) | 1(3.12) | 0.554 |
Ⅲ级 | 2(5.88) | 2(6.25) | 1.09 |
Ⅳ | 1 (2.94) | 1 (3.12) | 1.07 |
发病时间(h,x±s) | 5.84±3.06 | 5.05±2.12 | 0.270 |
就诊-球囊扩张时间 | 57.00±5.20 | 58.00±4.90 | 0.280 |
PCI术前给予阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg口服,穿刺成功后经鞘管内注射2 500 U普通肝素,PCI术前追加普通肝素至100 U/kg。术中每延长1h,追加普通肝素1 000 U。以Judkins 法行冠状动脉造影,常规多体位头照,明确冠状动脉病变支数和IRA(罪犯血管),2组均利多卡因50 mg、硝酸甘油100 μg经桡动脉注射。替罗非班组于出现无复流现象后,即刻经指引导管冠状动脉内注射替罗非班(0.5~1.0 mg) 注射,10 min后冠状动脉造影,后以0.075 μg/(kg·min)剂量维持静点24 h。对照组采取常规处理方法,无复流后即刻经指引导管向冠状动脉内注入维拉帕米(0.5~2.0 mg),10 min后冠状动脉造影。术后均予以阿司匹林100 mg每天一次口服,硫酸氢氯吡格雷75 mg每天一次口服,至少12个月。且常规使用血管转换酶抑制剂,他汀类药物治疗。
对两组入选者的观察指标包括基础临床资料、PCI术后即刻CAG结果、住院期间及术后30 d 主要MACE(急性支架内血栓形成、再次急性心肌梗死、死亡)和72 h内血并发症。IRA前向血流恢复采用TIMI标准:TIMI 0级 无灌注(无造影剂通过);TIMI 1级造影剂穿过伴微量灌注(少量造影剂通过病变,但不能使远端动脉血管床充分显影);TIMI 2级部分灌注(造影剂可使远端血管显影,但流经狭窄段的速度较近端缓慢,且狭窄远端造影剂排空延缓);TIMI 3级完全灌注(造影剂迅速充盈远端血管床,血流到达远端血管床速度与近端的血流速度一样,造影剂排空正常)。将0~1级定义为无复流。比较2组用药后CAG的TIMI前向血流情况。
1.3 统计学 方法使用SPSS 16.0统计分析软件,计量资料以均数±标准差(x±s)表示,用成组t检验,织计数资料以百分数表示,用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 2组用药后TIMI前向血流比较实验组TIMI 0~1级为4例,2~3级为30例;对照组 TIMI 0~1 为10例,2~3级为22例。实验组TIMI 2~3级比例明显高于对照组(88.23%vs.68.75% ,χ2= 5.326 ,P<0.05)。
2.2 2组术中及术后并发症实验组表面出血1例,内脏出血1例;对照组为1例和2例,2组出血事件比较差异无统计学意义(2.94%vs.3.12%,2.94%vs.6.25% ,χ2= 0.346 P=0.551)。
维拉帕米组(对照组)3例出现一过性Ⅱ型房室传导阻滞,5例出现心动过缓,血压降低,给予阿托品后缓解。替罗非班组(实验组)有2例术中出现加速性自主心律,自行恢复。
2.3 2组住院期间及出院30 d MACE比较实验组与对照组住院期间及出院30的时,均无急性支架内血栓形成、再次急性心肌梗死和死亡发生。
3 讨论SNR可发生心肌梗死自容或溶栓时、ACS急诊或择期PCI时。SNR发生时由于不能实现心肌组织的有效再灌注,导致心功能下降,MACE明显增加[1, 2, 3]。近年来的研究表明,无复流的出现与微血栓堵塞、微血管的痉挛以及再灌注损伤等有关[4, 5]。具体到CAG,即为罪犯血管不能恢复>TIMI2级的前向血流。抑制微血栓形成,达到组织水平的心肌灌注是治疗的关键。
随着对无复流现象发病机制的深入研究及血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂在治疗无复流现象中的应用,血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂的作用越来越受到重视。大量临床资料证实,抑制血小板聚集,阻断血栓形成能明显改善预后。血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体的可逆性拮抗剂通过选择性地与血小板膜上GPⅡb/Ⅲa受体结合,占据了其上的结合位点,使GPⅡb/Ⅲa受体不能与凝血因子Ⅰ结合,从而抑制血小板聚集,防止进一步黏附和聚集的级联反应,防止血小板血栓的形成,减轻病变部位血栓负荷和继发的远端栓塞,有助于真正恢复冠状动脉血流和心肌组织灌注,从而减少缺血终点事件的发生[6]。此外,它还能抑制血小板激活过程中所释放的大量缩血管物质和炎症因子如CD40L等,减轻梗死相关血管的收缩状态和炎性反应,从而改善梗死相关血管血流[7]。另外,有研究认为,血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂或许有增加内皮型一氧化碳生成,改善内皮舒张功能的作用,从而改善无复流[8]。
本研究在AMI患者行急诊PCI术中出现无复流时,冠状动脉内应用替罗非班对无再流IRA的冠状动脉血流TIMI分级的作用,90%的替罗非班组的患者到达TIMI 2~3级血流。对照分析同期间AMI患者行急诊PCI术中出现无复流时,冠状动脉内应用维拉帕米,约60%的维拉帕米组患者达到TIMI2~3级血流,约有1/3的患者无复流现象没有消除,而且心律失常、心率减慢,血压降低发生率较高,增加了手术风险。冠状动脉内应用替罗非班组改善无复流优于维拉帕米组,而且心律异常变化、心率减慢,血压降低发生率明显低于对照组。两组患者出血风险无明显差异,住院期间及出院30 d内均无MACE事件发生。在AMI患者行急诊PCI术中出现无复流时。冠状动脉内应用替罗非班是安全有效的,提示微血管栓塞在AMI患者行急诊PCI术中出现无复流中可能占主导作用。
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