在老龄化进程中，上海老年人口比重也在逐年上升^[1]：2008年65岁以上人口比例为15.4%；2014年65岁以上为18.8%，60岁以上更是达到27%(占到了总人口的1/4)。全国的人口组成呈现相同的趋势^{[2, 3, 4]}。华山医院神经外科创伤中心，同时也是国家老年病学中心核心单位，每年收治大量老年患者，对于老年人脑损伤的诊疗具有一定代表性。本研究首次对该中心2005至2015年住院期间老年患者资料的流行病学调查，来了解神经损伤老年患者的群体特征及其趋势^[5]，为其防治提供参考。

本研究收集2005年1月1日至2015年12月31日华山医院神经外科创伤中心收治的老年患者(≥65岁^[6])病例资料(以入院时间为准)，包括基本信息(年龄、性别等)，病史资料，既往病史，诊断，入院时间，治疗方式，受伤地点，格拉斯哥意识评分(Glasgow coma score,GCS)以及凝血功能。

GCS分为轻度13～15分，中度9～12分，重度3～8分。脑损伤根据 ICD-10 疾病编码进行定义，包括S01.0、S02.1、S02.7、S02.9、S06.0、S06.9 和S07.1。

利用 EXCEL进行数据整理，用 SPSS 20 软件进行统计描述、χ²检验以及Logistic 回归分析。

2005 -2015年，本中心共收治脑损伤患者6 663例，女性1 585例，男性5 078例。患者总量逐步上升：2005年460例，2015年715例；2013-2015年老年患者比例上升明显，分别是16.4%，21.1%及27.4%。见图 1。

图 1 2005-2015老年脑损伤患者数量及占总患者总量的比例 Fig. 1 Quantities and proportions of aged brain injury patients from 2005 to 2015

图选项

其中有1 243例为老年脑损伤患者，女性363例(29.2%)，男性880例(70.8%)；年龄65~97岁，中位年龄72岁，平均年龄73.21岁。

急性颅脑损伤总体呈上升趋势(40.55%)，慢性硬膜下血肿(chronic subdural hematoma,CSDH)上升更为明显(34.75%)，此两者占绝大多数，高血压脑出血患者(9.57%)波动较大，但近三年呈现上升趋势(图 2)。重度脑损伤患者845例，中度151例，轻度247例。

图 2 2005-2015老年脑损伤患者数量及占患者总量的比例 Fig. 2 Quantities and proportions of aged brain injury patients from 2005 to 2015

图选项

因摔伤入院数量最多(484例，男性334例，女性150例)，其次为车祸(26.95%)，摔伤地点以家中最多(44.65%)，其次为公共场所(31.05%)。

在CSDH患者中，50.82%为摔伤，14.92%为撞击及坠落等，12.59%为车祸；其中67.13%的患者受伤地点在家中，17.02%在公共场所。

842 例有明确基础疾病，576例高血压，218例糖尿病，141例心脏病(包括冠心病，心律失常等)，65例外伤病史，45例呼吸功能受损。在基础疾病中，高血压比例逐渐增高，糖尿病发生率波动明显。

手术治疗(761例)与保守治疗比例为1.58∶ 1。轻度脑损伤患者手术与保守治疗比例为1.46∶ 1，中度为1.96∶ 1，重度为1.83∶ 1。钻孔引流术占总手术量的38.78%，开颅手术占15.29%。钻孔引流术患者逐年增加。CDSH共429例，377例接受手术治疗(总手术量的48.8%)，其手术量逐年增高(单因素方差分析，F=2.139，P=0.021)，2011~2014增长明显，2015年有数量增多，但比重下降，CSDH手术是总手术量增长的主要原因之一(图 3)。

图 3 2005-2015老年CSDH患者手术量及比例 Fig. 3 Quantities and proportions of aged CSDH surgery from 2005 to 2015

图选项

院内感染患者418例；重度脑损伤老年患者的院内感染率为92.3%，中度51.0%，轻度9.8%，病情越重，感染风险越高。肺部感染最多，有325例(院外感染32例)，颅内感染有135例(院外感染10例)。

1 114例病情好转，129例恶化。在进行单因素分析 ( χ²检验)后发现，入院GCS分级、年龄(≥72岁，＜72岁)、肾功能受损病史、创伤病史、心脏病史、呼吸功能受损病史、糖尿病史、疾病诊断、凝血功能(有缺失)、肺部感染及院内感染与预后相关(表 1)。

129 例患者病情恶化，其中78例死亡，65~70岁的死亡率为3.1%，而86岁以上陡增为14.03%(图 4)。

图 4 不同年龄段老年脑损伤患者病死率 Fig. 4 Mortality of different age groups of aged brain injury patients

图选项

脑疝等损伤相关因素是导致病情恶化的主要原因(75.18%)，也是病例死亡的主要原因(80.39%)，其次是因凝血功能异常所致(18.6%)。其中443例有凝血功能异常，63例有抗凝药物(包括阿司匹林、氯吡格雷、华法林等)服用史。

将以上因素进行 Logistic逐步回归后发现入院GCS分级、年龄、糖尿病病史、疾病诊断及院内感染是影响老年神经创伤患者预后的重要因素(表 2)。

随着我国老年化趋势的不断加深，老年人神经损伤病因谱发生了显著的变化，本研究针对本神经外科急救中心11年来收治的病例进行分析，为国内首次针对老年人神经急救的长时程回顾性研究，以期了解老年神经损伤病因谱变化及预后相关因素的群体特征，以应对老年化社会的挑战。

本研究结果显示，摔伤是老年人脑损伤的重要原因，是CSDH的主要病因。老年人反应力及活动力减退，生活范围相对集中在家庭及附近公共场所，但我国在建筑设计中没有专门的防护设计^[7]，很多甚至没有救援通道。本研究提示家庭是老年人摔伤的最常见场所，特别是家庭应加强安全防护包括桌椅等包角、软质地板，可缓冲碰撞，对于公共场所应排除隐患及加强人员防护，这些都利于降低老年人神经损伤的发生率^[8]。

急性脑损伤及CSDH数量上升，但比重下降，而高血压脑出血比重及数量增长明显，其中CSDH手术是近些年来老年人手术量增长的主要原因，也是老年人中最多见的脑手术(第一位)，但老年人常有长期服用阿司匹林等抗凝药物的情况，围手术期应加强对其基础情况的了解及凝血异常的纠正，改善预后。目前随着监护手段的进步，手术数量的变化还有待进一步研究。

此外，关于本中心老年患者的预后情况，研究结果提示入院GCS评估为重度脑损伤的老年患者预后较差，加强病情变化的监控，有利于早期临床干预。不同疾病的预后不同，其中急性脑损伤的预后较差，原因在于急性脑创伤本身具有不确定性及严重性，且老年人功能储备差，以至影响预后。院内感染影响预后的原因在于^[9]：感染进一步减弱老年人抵抗力 ^{[10, 11]}；肺部感染会影响氧合功能^[9]；交叉感染提高耐药菌的出现概率^[12]。老年人在感染时可无典型临床表现，如：无白细胞升高、无发热等，但这往往意味着病情更严重，血浆CRP^[13]、降钙素原^{[12, 14]}能更敏感地反映感染的严重程度，细菌培养可以及时准确提示致病菌，药敏试验可以提示敏感抗生素，使治疗更具有目标性，同时加强营养及使用免疫疗法等^[15]可以提高患者的免疫力及抵抗力，是感染防治的关键环节，将有利于病情的改善。病情变化过程中往往伴随凝血功能异常^[16]，加重病情的恶化^[17]，治疗要结合患者凝血相关药物治疗史 ^[18]，以及D-二聚体及INR(国际标准化比值)等指标，把握手术指征，及时治疗。老年人基础疾病复杂，其中糖尿病对于预后的影响明显，可能的原因在于高血糖可减弱白细胞的活力、加速血管硬化及影响细胞修复，在治疗过程中，要特别注意这部分患者的内环境稳定，维持一个较为稳定的血糖水平，可以结合内分泌科共同治疗。年龄越大，其死亡风险也越大，72岁是我国人口的平均年龄，此年龄上下的患者之间的预后也存在明显差异，原因可能在于高龄患者的器官功能减退，应急能力不足。