2016, Vol. 25
Stanford A型主动脉夹层是一种严重的致命性疾病，虽然手术技术不断改进，但A型夹层患者术后转归仍不乐观[1]。筛选与术后院内死亡相关的危险因素，对提高认识、判断预后、指导治疗具有重要意义[2, 3, 4]。急性主动脉夹层在主动脉壁破坏、出血/血栓形成过程中出现明显的全身炎性反应，C反应蛋白水平在急性夹层患者中明显增高，并与预后相关[5, 6]。最近有研究表明，CRP与白蛋白比值(CRP/ALB)能反映全身炎症反应及并发症，可能是评估预后更为敏感的指标[7, 8]。但CRP/ALB能否作为Stanford A型主动脉夹层术后患者预后预测的指标尚无研究报道，本研究通过回顾性分析死亡组和存活组患者同时测定的CRP与白蛋白比值差异，对术前及手术相关因素进行住院期间死亡的单因素和多因素Logistic回归分析，筛选Stanford A型主动脉夹层术后患者死亡的独立危险因素，为高危患者识别提供研究基础。
1 资料与方法 1. 1 一般资料回顾性分析2015年2月至2015年11月在广东省人民医院住院的急性A型主动脉夹层患者资料，记录患者性别、年龄，是否患高血压病、糖尿病、冠心病，有无心脏手术史、吸烟史及是否合并马凡综合征。
1. 2 研究方法入院后监测患者体温、呼吸、心率、平均动脉压，术前同时留取血液标本应用BECKMAN COULTER公司的AU5400全自动生化仪测定血清CRP，肝肾功能、血糖、电解质等。全部入选者均行血、尿、粪便、凝血常规，D-二聚体，动脉血气分析，心电图等，并计算急性生理功能和慢性健康状况评分系统Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ,APACHE Ⅱ)。记录发病到手术时间、手术类型、体外循环转流时间、主动脉阻断时间、机械通气时间、ICU停留时间及住院期间死亡病例。
1.3 统计学方法数据分析及处理应用SPSS 13.0统计软件包。计量资料以均数±标注差(x ±s)表示，组间比较应用成组t检验；计数资料率的比较使用χ2检验或Fisher精确概率法；采用多因素Logistic回归模型分析住院死亡的危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果发病2周内行主动脉替换术104例，排除21例夜间急诊手术术前未查CRP、白蛋白，术前感染，肝硬化、低蛋白血症的患者。83例入选，男76例，女7例；(48.02±9.75)岁。术前合并高血压病61例，糖尿病2例，冠心病2例，马凡综合征6例，吸烟史9例，既往均无心脏及大血管手术史、肝病及慢性阻塞性肺病史。
升主动脉替换(部分主动脉弓替换)10例，升主动脉替换+全主动脉弓替换3例，杂交手术70例，同期行冠状动脉旁路移植术9例，主动脉弓部分支动脉旁路移植3例。
2.1 存活组与死亡组术前一般资料比较死亡组术前APACHEⅡ评分显著高于存活组[(26.45±4.08)分vs.(20.10±3.74)分，P<0.01]；24 h内急诊手术比例明显高于存活组(63.64%vs.5.56%，P<0.01)；术中体外循环时间显著长于存活组[(302.64±89.26)min vs.(234.23±53.80)min ，P=0.031)]。性别、年龄、吸烟史，是否合并糖尿病、冠心病、马方综合征及术前生命体征、肝肾功能、血色素、白细胞、D-二聚体两组比较差异无统计学意义；术中手术类型、主动脉阻断时间，术后机械通气时间、ICU停留时间和再次插管率两组比较差异无统计学意义。见表 1。
| 指标 | 存活组 (n=72) | 死亡组(n=11) | t值或χ2值a | P值 |
| 术前 | ||||
| 性别(男/女，例) | 65/7 | 11/0 | - | 0.586 |
| 年龄(岁，x ±s) | 48.56±9.75 | 44.55±9.40 | 1.276 | 0.206 |
| 吸烟史(例) | 6 | 3 | 1.852 | 0.174 |
| 糖尿病(例) | 2 | 0 | - | 1.000 |
| 高血压(例) | 52 | 9 | 0.093 | 0.760 |
| 冠心病(例) | 2 | 0 | - | 1.000 |
| 马方综合征(例) | 5 | 1 | - | 0.586 |
| APACHEⅡ(分，x ±s) | 20.10±3.74 | 26.45±4.08 | -5.187 | ＜0.01 |
| 心率(次/min，x ±s) | 79.53±12.00 | 85.09±16.14 | -1.365 | 0.176 |
| 体温(℃) | 36.82±0.48 | 36.90±0.58 | -0.490 | 0.626 |
| 平均动脉压(mmHg，x ±s) | 91.42±12.14 | 94.27±14.31 | -0.710 | 0.480 |
| 血红蛋白(g/L，x ±s) | 120.28±19.38 | 128.53±17.61 | -1.274 | 0.206 |
| 白细胞(×109/L，x ±s) | 11.24±4.11 | 16.28±7.59 | -2.154 | 0.054 |
| 血肌酐(μmol/L) | 135.43±114.75 | 152.82±77.25 | -0.485 | 0.629 |
| 尿素氮(mmol/L) | 9.02±6.02 | 8.98±3.03 | 0.023 | 0.982 |
| 总胆红素(μmol/L，x ±s) | 21.75±10.80 | 22.76±7.48 | -0.299 | 0.766 |
| 结合胆红素(μmol/L，x ±s) | 7.77±5.30 | 6.16±1.28 | 0.995 | 0.323 |
| D-二聚体(μg/L，x ±s) | 6 912.66±774.28 | 10 260.00±2 377.75 | -1.428 | 0.158 |
| 术中 | ||||
| 升主动脉及主动脉弓部手术(例) | ||||
| 升主动脉替换(部分主动脉弓替换) | 9 | 1 | 0.000 | 1.000 |
| 升主动脉替换+全主动脉弓替换 | 2 | 1 | - | 0.351 |
| 杂交手术 | 61 | 9 | 0.000 | 1.000 |
| 根部手术(例) | ||||
| Bentall | 21 | 4 | 0.017 | 0.895 |
| Cabrol | 12 | 3 | 0.186 | 0.667 |
| 夹层相关其他手术(例) | ||||
| 冠状动脉旁路移植 | 6 | 3 | 1.852 | 0.174 |
| 主动脉弓部分支动脉旁路移植 | 2 | 1 | - | 0.351 |
| 24 h内急诊手术(例) | 4 | 7 | 23.175 | ＜0.01 |
| 体外循环时间(min，x ±s) | 234.23±53.80 | 302.64±89.26 | -2.471 | 0.031 |
| 主动脉阻断时间min | 129.75±46.75 | 139.36±29.70 | -0.659 | 0.512 |
| 术后 | ||||
| 机械通气时间h | 103.53±131.93 | 283.82±331.83 | -1.780 | 0.104 |
| ICU停留时间h | 239.59±305.81 | 306.00±332.80 | -0.663 | 0.550 |
| 再次插管上机(例) | 6 | 3 | 1.852 | 0.174 |
| 注：a计数资料为χ2值(Fisher精确概率无统计值)，计量资料为t值；“-”为此项无数据 | ||||
术前存活组与死亡组患者入选时血清CRP、ALB浓度比较差异无统计学意义(均P>0.05)；死亡组CRP/ALB显著高于存活组[(5.63±4.47)vs.(3.16±2.58)，P=0.010]。见表 2。
| 指标 | 存活组 (n=72) | 死亡组(n=11) | t值 | P值 |
| CRP(mg/L) | 98.72±75.22 | 144.40±67.66 | -1.898 | 0.061 |
| ALB(g/L) | 33.05±5.12 | 29.98±6.74 | 1.773 | 0.080 |
| CRP/ ALB | 3.16±2.58 | 5.63±4.47 | -2.643 | 0.010 |
| 注：CRP 血清CRP浓度；ALB 血清ALB浓度；CRP/ALB 血清CRP与ALB浓度比值 | ||||
将术前APACHEⅡ评分、CRP/ALB，24 h内是否急诊手术及体外循环时间等单因素分析有统计学意义的指标纳入多元素Logistic回归分析，CRP/ALB增大[比值比(OR)=1.322，95%可信区间(CI)：1.035～1.689，P=0.025]和24 h内是否急诊手术(OR=31.595，95%CI： 5.655～176.52，P＜0.01)是主动脉夹层手术患者住院死亡的独立危险因素。见表 3。
| 指标 | OR | P值 | 95%CI |
| CRP/ALB | 1.322 | 0.025 | 1.035～1.689 |
| 24 h内急诊手术 | 31.595 | ＜0.01 | 5.655～176.52 |
ROC曲线分析结果CRP/ALB急性主动脉夹层手术患者住院期间死亡预测的曲线下面积(0.688±0.077)(95% CI：0.537～0.839，P=0.045)；最佳截断点3.23，此时灵敏度为72.7%、特异度58.3%。但其预测效力低于同期APACHEⅡ评分[曲线下面积(0.857±0.064)，95%CI：0.731～0.983，P＜0.01]见图 1。
|
| 图 1 CRP/ALB、APACHEⅡ评分对急性主动脉夹层手术患者住院期间死亡预测作用的ROC曲线 Fig. 1 ROC curve of CRP/ALB and APACHEⅡ score for predicting hospital mortality of repaired acute type A dissection patients |
目前A型主动脉夹层的住院病死率已显著降低至15.3%~ 23.8%[9, 10, 11]，本组患者住院病死率13.3%，与国外报道相似。一项国际注册研究(IRAD)[1] 发现急性主动脉夹层术前风险评估有利于术中、术后的处理，提高抢救成功率。因而，开展主动脉夹层手术患者住院死亡独立危险因素评估对于判断预后和指导治疗极为重要。
本研究单因素分析显示：术前APACHEⅡ评分、CRP/ALB增大，24 h内是否急诊手术及体外循环时间均与住院病死率有关，而与年龄、性别、吸烟史、合并糖尿病、高血压、马凡综合征，术前生命体征、血红蛋白、白细胞、肝肾功能，手术类型、主动脉阻断时间，术后上机时间、ICU停留时间和再次插管率无统计学上的相关性；进一步多因素回归分析显示：仅术前CRP/ALB增大、24 h内是否急诊手术是主动脉夹层手术患者住院死亡独立危险因素。
急性A型主动脉夹层患者急性起病，常伴有剧烈疼痛，导致神经内分泌反应和应激；动脉夹层撕裂引起内膜裂开，血管壁中层大量细胞外基质暴露，导致中性粒细胞和单核-巨噬细胞大量聚集和激活，释放一系列炎性因子及活性氧家族等[12]。夹层累及范围越广，预后越差[13]。在这个过程中，由于夹层撕裂引起的血管壁炎症反应可能影响预后的一个重要因素，研究显示，升高的白细胞可作为主动脉夹层患者短期死亡危险分层的一个炎症标志，入院时白细胞越高，死亡风险就越高[14, 15]。CRP是肝脏合成的一种急性时相蛋白，是最敏感的炎症指标之一。近年研究发现，CRP在心血管事件中有非常重要的临床意义[15]，同时亦被认为是主动脉夹层发生、发展及预后的强预测因子之一[16, 17]。 Sakakura等[6]研究发现：入院后CRP峰值越高，B型主动脉夹层50个月预后越差。提示CRP与主动脉夹层预后的关系密切。血浆白蛋白可能是主动脉夹层的保护因素，其具体机制可能与白蛋白清除氧自由基、抑制炎症反应和维持主动脉滋养动脉血管壁的强度有关。本研究发现：术前CRP/ALB是预测A型主动脉夹层手术患者住院死亡风险的独立危险因素，而单纯CRP、ALB并不具备这样的预测功能。可能是因为CRP和ALB分别代表血管壁炎症和抗炎的两个方面，两者的平衡关系更准确反映血管病变的实际情况有关。在脓毒症和呼吸衰竭机械通气患者研究中，CRP/ ALB作为潜在毛细血管渗漏的指标，可以预测ICU机械通气危重患者的预后[8]；CRP/ALB升高亦是脓毒症ARDS有效预警指标[7]。CRP与患者全身炎症反应严重程度密切相关，白蛋白可通过多种机制影响毛细血管渗漏：包括提高血浆胶体渗透压、改善毛细血管内皮功能、减轻炎症反应。研究证实了术前CRP/ALB增大对主动脉夹层手术患者住院死亡风险的预测作用，ROC曲线分析显示，其预测效能较好[曲线下面积(0.688±0.077)，95% CI：0.537～0.839]。
急性主动脉夹层2周死亡率约80%，起病早期更是以每小时1%的死亡率递增，因而尽早手术是提高A型主动脉夹层抢救成功率的主要手段。但是“尽早手术”的具体时期如何定义？目前尚无相关研究报道。本研究发现：24 h内急诊手术是主动脉夹层手术患者住院死亡的独立危险因素，且死亡风险比值比高达31.595。提示A型主动脉夹层手术不是越早越好，尽量避免在发病24 h内手术可能有利于改善此类患者的预后。推测可能与起病急性期血管壁炎症、水肿有关，影响血管壁愈合；其次，手术本身的创伤与急性的动脉壁撕裂导致的炎症反应形成叠加效应，这几个方面均影响了24 h内急诊手术对预后的影响。
本研究显示，急性A型主动脉夹层术前CRP/ALB增大、24 h内急诊手术与住院死亡相关，二者同为手术患者住院期间死亡的独立危险因素。因而提示：当术前CRP/ALB较高时，避免24 h内手术可能是合理的。可为临床决策提供参考。然而，作为一项单中心回顾性研究，并不排除手术流程、技术和其他因素对研究结果的干扰。研究结果显示CRP/ALB增高对患者预后有较好的预测效力，但低于APACHEⅡ评分，而本研究APACHEⅡ评分并非影响该类患者的独立危险因子，因而组织前瞻性、多中心、随机对照研究提供证据级别更高的循证医学支持非常必要；再者，对其机制的深入研究亦是不可缺的。
| [1] | 严乐涛,李超乾 .胸主动脉夹层流行病学研究进展[J].中华急诊医学杂志,2013, 22(1) :98-100.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2013.01.025. Yan LT, Li CQ.Epidemiology research progress of thoracic aortic dissection [J]. Chin J Emerg Med, 2013, 22(1) :98-100. |
| [2] | Trimarchi S, Nienaber CA, Rampoldi V, et al. Contemporary results of surgery in acute type A aortic dissection: The International Registry of Acute Aortic Dissection experience[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2005,129: 112-122.DOI:10.1016/j.jtcvs.2004.09.005. |
| [3] | 闫圣涛,张国虹,练睿,等.162例急性主动脉夹层临床分析[J].中华急诊医学杂志,2015, 24(7) :729-734.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2015.07.008. Yan ST, Zhang GH, Lian R, et al. Clinical analysis of 162 cases of acute aortic dissection[J]. Chin J Emerg Med, 2015, 24(7):729-734. |
| [4] | 沈洪,魏来,姚晨玲,等.急性Stanford A型主动脉夹层术后死亡因素分析[J].中华急诊医学杂志,2015, 19(11) :1151-1155.DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2010.11.009. Shen H, Wei L, Yao CL, et al. Analysis of risk factors of operation on 185 patients with acute type a aortic dissection[J]. Chin J Emergy Med, 2010, 19(11):1151-1155. |
| [5] | Wen D, Du X, Dong JZ, et al. Value of D-dimer and C reactive protein in predicting inhospital death in acute aortic dissection[J]. Heart,2013,99:1192-1197.DOI:10.1136/heartjnl-2013-304158. |
| [6] | Sakakura K, Kubo N, Ako J,et al.Peak C-reactive protein level predicts long-term outcomes in type B acute aortic dissection[J]. Hypertension. 2010 ,55(2):422-429.DOI:10.1161/HYPERTENSIONAHA.109.143131 . |
| [7] | 江稳强,曾文新,朱高峰,等. C反应蛋白白蛋白比值在预测尿感染性休克患者急性呼吸窘迫综合征中的意义[J].中国急救医学, 2014, 34(7): 576-579.DOI:10.3969/j.issn.1002-1949.2014.07.001. Jiang WQ, Zeng WX, Zhu GF, et al. Clinical significance of the ratio of c-reactive protein to albumin for predicting ards in patients with uroseptic shock[J]. Chin J Crit Care Med, 2014, 34(7):577-580. |
| [8] | Cordemans C, De Laet I, Van Regenmortel N,et al.Fluid management in critically ill patients: the role of extravascular lung water, abdominal hypertension, capillary leak, and fluid balance[J]. Ann Intensive Care,2012,2(Suppl 1):S1.DOI:10.1186/2110-5820-2-S1-S1. |
| [9] | Pagni S, Ganzel BL, Trivedi JR, et al. Early and midterm outcomes following surgery for acute type A aortic dissection[J]. J Card Surg, 2013,28: 543-549.DOI:10.1111/jocs.12170. |
| [10] | Bekkers JA, Te RR, Takkenberg JJ, et al. Thoracic aortic surgery: An overview of 40 years clinical practice[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2014,147(1):332-343. DOI:10.1016/j.jtcvs.2012.11.036. |
| [11] | Bossone E, Pyeritz RE, O'Gara P, et al. Acute aortic dissection in blacks: insights from the International Registry of Acute Aortic Dissection[J]. Am J Med, 2013, 126: 909-915.DOI:10.1016/j.amjmed.2013.04.020. |
| [12] | Cifani N, Proietta M, Tritapepe L,et al.Stanford-A acute aortic dissection, inflammation, and metalloproteinases: a review[J]. Ann Med,2015,47(6):441-446.DOI:10.3109/07853890.2015.1073346. |
| [13] | Zhang S, Qian H, Yang Q,et al.Relationship between the extent of dissection and platelet activation in acute aortic dissection[J]. J Cardiothorac Surg, 2015 ,10:162.DOI:10.1186/s13019-015-0351-5 . |
| [14] | Fan X, Huang B, Lu H,et al. Impact of admission white blood cell count on short- and long-term mortality in patients Wwith type A acute aortic dissection: an observational study[J]. Medicine (Baltimore). 2015 ,94(42):e1761.DOI:10.1097/md.0000000000001761. |
| [15] | Kalkan ME, Kalkan AK, Günde A,et al.Neutrophil to lymphocyte ratio: a novel marker for predicting hospital mortality of patients with acute type A aortic dissection[J]. Perfusion, 2015 . DOI:10.1177/0267659115590625.[Epub ahead of print]. |
| [16] | Haim M, Benderly M, Tanne D,et al.C-reactive protein, bezafibrate, and recurrent coronary events in patients with chronic coronary heart disease[J]. Am Heart J, 2007,154(6):1095-1101.DOI:10.1016/j.ahj.2007.07.026. |
| [17] | Wen D, Wu HY, Jiang XJ, et al.Role of plasma C-reactive protein and white blood cell count in predicting in-hospital clinical events of acute type A aortic dissection[J]. Chin Med J (Engl), 2011 ,124(17):2678-2682.DOI:10.3760/cma.j.issn.0366-6999.2011.17.020. |