儿童伤害是儿科医生，尤其是急诊、外科和儿童重症监护病房(pediatric intensive care unit，PICU)医生常见的临床问题之一。按伤害发生意图可以分为意外伤害、非意外伤害两大类。临床上，对儿童意外伤害关注较多，对非意外伤害的临床研究相对较少。近年来，儿童非意外伤害案件频繁曝光，国家为此也修订相关法律，对相关问题讨论的必要性愈显突出。有鉴于此，笔者以儿科医生的视角围绕儿童非意外伤害流行病学、发生原因及危险因素、早期诊断、可疑病例的临床处理流程等展开阐述，并希望抛砖引玉，引起同道更多关注并进行更深入而全面的研究。

(1) 儿童意外伤害：是指突然发生的事件造成的儿童损伤，可由多种因素(物理、化学和生物因素)导致。在国际疾病分类(ICD-10)中，儿童意外伤害被单独划分为一类，包括窒息、中毒、烧伤、跌落、溺水、动物咬伤、交通事故、自杀或他杀等。

(2) 儿童非意外伤害：是指存在主观故意，造成儿童各个时期的生理或心理不健康的状态。儿童非意外伤害包括躯体虐待、情感虐待、性虐待、忽视、体罚、校园暴力、自杀、自伤等。

(3) 儿童不当对待(child maltreatment)：包括儿童虐待(child abuse)与儿童忽视。儿童虐待是指在身体、性、心理或精神对儿童的伤害。儿童忽视(child neglect)指未能妥善照顾儿童，包括未能提供足够的食物、住所、衣物或适当的监督，也包括未能提供充分的教育(教育疏忽)或医疗保健(医疗疏忽)，还可能包括酒精和其他物质滥用。

儿童非意外伤害发生率很难获得准确的数据。根据(2016年3月出版的)美国Pediatrics杂志对2015年儿童暴力的全球流行状况系统综述和最小估计报道：有研究使用世界上大约一半的国家的人口基础数据证实，年龄在2～17岁儿童中，超过10亿的儿童在过去的一年中经历了暴力^[1]。WHO也指出，在世界各地约有4 000 万年龄为0～14 岁的儿童遭受虐待与忽视。在美国，每年有超过650 000例儿童受到身体、性或情感虐待，其中，约4 500例患儿需要住院治疗^[2]。Khan等^[3]对因非意外伤害前往儿科急诊就诊的状况进行了调查，共纳入30 937例患儿，其中41.8%(12 931例) 存在儿童伤害。69.4%的患儿(8 978 / 12 931)伤害发生意图可被甄别，其中28.4%(2 551/8 978)为非意外伤害。总体来看，儿科急诊的非意外伤害占总急诊病例8.2%(2 551 / 30 937)。Gallaher等^[4]对儿科急诊的非意外伤害病例进行了单中心回顾性分析，24 365例创伤患儿中，1 976例(8.1%)为非意外伤害。

我国儿科门急诊非意外伤害病例分布情况尚未见确切资料。但是，不能因为缺乏数据或者数据不准确而忽视这个问题，或者将此列为不重要的问题^[5]。

国外许多学者对儿童非意外伤害问题做了比较深入的研究，并提出了一些理论和模型。在不同的社会和文化背景下，风险因素有所不同，产生渊源也各异。但是正如图 1生态系统理论模型提示的那样，儿童非意外伤害不是单纯的医学问题，均存在深刻的社会文化背景，是多种因素参与作用的综合结果。儿童非意外伤害发生的危险因素也如图 1所示，包括个体因素(性别：男童好发；年龄：15～19岁死亡率最高，1～4岁次之；健康状况：早产、低出生体质量、残疾或缺陷、心理/精神发育障碍患儿好发；种族；心理状态等)、家庭因素(经济状况、父母文化程度、体罚式教育、父母对儿童虐待的知晓程度、非婚或未成年母亲、父母心理异常、吸毒和犯罪的父母、离异或再婚、单亲或家庭关系紧张、父母的童年受虐史等)、社会因素(社会经济的贫困、法律保障不健全、人口密度大和居住拥挤、社会援助服务缺乏和对虐待行为的容忍态度、邻里的暴力犯罪等)^[6]。

图 1 儿童非意外伤害发生的生态系统理论模型

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在美国，儿童非意外伤害就诊发现是救助受虐儿童的重要渠道之一。根据2012年统计数据，医务人员报告的例数占报告来源的10.2%，见表 1。因此，及时诊断的作用不应忽视。只有及时诊断，才能有效解救受虐儿童^[2]。ICD-10国际疾病编码可推进临床工作的规范化、有序化。儿童非意外伤害相关的国际ICD-10编码见表 2。

非意外伤害是儿科临床最重要的诊断，它对患儿的未来生活影响巨大，甚至关系到这个年轻生命的生死。非意外伤害并不是一个完整的诊断，常被外伤相关诊断(骨折、出血、软组织损伤等)所掩盖，但是在具体的临床实践中，非意外伤害是此类患儿就诊的真正原因，外伤只是一种表象。在某些情况下，非意外伤害(身体虐待)的就诊可能为痛苦之中的患儿解救提供一次机会，如果错过了这个机会，对患儿未来身心发育的影响巨大。

尽管如此，非意外伤害的临床判断又是非常困难的。这是临床工作中最困难的课题之一，需要时间、经验和情感投入。诊断的最大障碍是在儿科医生的头脑中存在“情感障碍” ^[7]。针对儿童非意外伤害，儿科医师是否有足够的警惕？Tenenbaum等^[8]对儿童骨外科医生进行了问卷调查，评估包括对儿童非意外伤害认知水平、临床报告的态度以及儿童保护意识。研究队列包括130位儿童骨外科医生(62.3%医生有10年或以上的工作经验，37.7%的工作年限低于10年)。当诊疗疑似非意外情况时，81.5%低年资医师表示会试图找出是什么原因导致的症状，高年资医师仅占61.2%(P=0.011)。

对于被虐待的儿童，就诊的临床经历可能迥乎不同，可能是社区服务者、教师甚至警察带患儿就医；可能是照顾者因观察到损伤相关症状而带患儿就医；也可能是施虐者因为他们也发现伤害过于严重而带患儿就医。有的情况下，非意外伤害(虐待)确定无疑。可是，有些情况下，外伤的真正原因却扑朔迷离，早期诊断除了需要接诊医生的细心、警觉以及责任心外，也需要接诊医生熟知可能存在非意外伤害的临床情况。

在下列情况下，接诊医生应高度注意可能存在非意外伤害：(1)患儿监护人解释造成伤害的原因前后不一致，言语搪塞；(2)患儿亲属间对患儿受伤原因解释不一致；(3)对患儿受伤原因的解释不合乎儿童发育的一般规律；(4)患儿监护人给出的受伤原因无法解释患儿受伤严重程度；(5)患儿外伤或病情严重，但是寻求医疗救治明显滞后；(6)患儿监护人存在人格、智力、情感障碍等；(7)患儿与其监护人的关系表现异常(疏远、退缩、恐惧等)。

非意外伤害的查体要点以及阳性体征见表 3。体格检查中，若有下列发现多提示非意外伤害：(1)多器官系统损伤；(2)不同愈合阶段的多发伤；(3)“图案型”损伤(烟头、指尖掐印、鞭痕、鞋底纹等)；(4)其他不寻常位置的外伤(耳道、眼底、舌系带等)；(5)无法解释的严重外伤。

患儿可能遭受一系列的伤害，伤情从轻微到危及生命。伤情严重的患儿甚至需要高级生命支持后给予再评估。这一初步评估可能需要一个创伤反应小组和儿外科医师。如果就诊医院条件有限且患儿伤势严重，可能需要及时转运。非意外伤害可疑病例的临床处理流程见图 2。

图 2 儿童非意外伤害可疑病例的临床处理流程

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儿童是社会的未来，儿科医生的工作职责就是保障儿童健康福祉。减少儿童非意外伤害，建议开展以下工作：(1)在立法、行政管理和宣传教育上，保护儿童的合法权利，防止虐待。为保护儿童的合法利益，我国已经制定了以《中华人民共和国宪法》为核心，包括《刑法》、《未成年人保护法》、《母婴保健法》和《收养法》等在内的一系列有关儿童保护的法律，形成了较为完备的儿童权益保护的法律体系。根据2016年3月1日施行的《反家庭暴力法》 ，发现家庭暴力须报告。

首部《反家庭暴力法》要求学校、幼儿园、医疗机构、居民委员会、村民委员会、社会工作服务机构、救助管理机构、福利机构及其工作人员有及时制止所发现家暴行为的义务。法律要求相关的机构，在工作当中发现了无民事行为能力人，或者限制民事行为能力人遭受或者可能遭受家庭暴力，就有义务向公安机关报告，不报告要承担相应的法律责任。但是，有法可依、有法必依，依然任重道远。( 2)寻求政府部门的支持，设立儿童虐待和疏忽援助中心，建立儿童保护工作网络，开展监督和监测工作。(3)进行有关防止虐待儿童的宣传教育，营造一个良好的儿童成长环境。(4)对儿童进行自我保护教育，使其能够警惕、识别和躲避可能发生的各种暴力事件，以及提供求助和举报方法途径。(5)加强该领域的科研工作，确定危险因素，提出预防策略。