二十世纪80年代中,经阴道超声引导下取卵技术(transvaginal ultrasound guided oocyte retrieval,TVOR)因操作简单,相对安全,患者花费低,术后恢复快[1],逐渐替代了经腹取卵术,广泛应用于体外受精-胚胎移植[2, 3],成为经典的获卵方式。相关文献报道,TVOR后并发腹腔内大岀血发生率为0.05%~0.22%[4, 5]。多位学者报道,在取卵术后并发腹腔内大岀血时采取腹腔镜或进腹手术治疗[4, 6],少有保守治疗的相关报道。浙江大学医学院附属妇产科医院生殖中心近6年经阴道超声引导下行取卵术后并发严重腹腔内岀血共计11例,发生率为0.05%,均保守治疗成功,现报道如下。
1 资料与方法 1.1 一般资料对2009年1月至2014年12月期间在浙江大学医学院附属妇产科医院生殖医学中心实施体外受精取卵手术23 478个周期的临床资料进行回顾性分析,除1例经腹超声引导下取卵外,其余23 477例都是TVOR,所有患者取卵术后监测血压脉搏6 h,留院观察16~24 h,无异常再出院。并发严重腹腔内岀血共计11例(0.05%),均发生于TVOR,其中岀血在1 000 mL以上10例,1 h内出血>400 mL 1例,有休克或者休克代偿期表现的4例。11例患者年龄分布24~39岁,(29.91±3.83)岁,患者体质量指数(BMI)17.91~26.57 kg/m2,(22.13±2.71)kg/m2,不孕年限1~5年,不孕原因包括输卵管性不孕7例,其中输卵管性不孕合并多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)1例,子宫内膜异位症2例,男性因素2例。术前无心、肺、肝、肾和血液系统等疾病。既往手术史:6例患者曾有盆腹腔镜手术史,1例患者取卵前3 d行大卵泡穿刺,4例患者既往无手术史。
1.2 临床表现所有患者术前血液检查,血红蛋白、血凝均正常,10例术中采用静脉全身麻醉,1例自然周期的患者未麻醉行取卵术。共获取卵子1~25个,(13.73±6.81)个,手术时间5~20 min,术中发现卵巢位于子宫后方4例。取卵后出现急腹症症状的时间为术后1~10 h,(4.45±2.69)h,所有患者均表现有持续性下腹痛,伴血压(最低血压80/40 mmHg,1 mmHg=0.133 kPa)下降、心率加快(最快心率116次/min)5例,伴肛门坠涨感和肩背部放射痛各1例,晕厥1例;常规血常规检查中血红蛋白较术前下降13~59(45.27±15.39)g/L;根据文献[7]中的公式计算内出血量约为400~2 030 mL(1 454±486)mL。其中7位患者行急诊B超检查提示盆腔积液2.9~8.0 cm。
1.3 治疗方法本中心对出现取卵术后持续腹痛等病情变化者,严密观察生命体征、监测血常规、血凝等,结合腹部超声检查估计内出血量和内出血持续和转归,同时予以卧床吸氧保暖,必要时留置导尿观察和记录尿量变化。根据患者血红蛋白下降的程度、病情的变化情况,对症治疗。病情稳定,血红蛋白下降少于40 g/L,估计出血量1 400 mL以内可在严密监测病情变化下,给予止血补液支持治疗;而血红蛋白下降>40 g/L,估计出血量超过1 400 mL,立即建立两条静脉通道,及时输血支持治疗及抗休克治疗,同时加强心电监护,留置导尿,记录出入量。11例患者中,4例患者估计出血量400~1 400 mL,给予止血及液体支持治疗;7例患者估计内出血1 420~2 030 mL,在输液止血的同时给予输血200~2 100 mL的治疗。
2 结果11例患者均住院保守治疗成功,取卵后2~6 d血红蛋白出现回升,腹痛症状缓解和消失。住院时间3~11 d。6例患者在取卵术后3 d行胚胎移植术,妊娠4例,均足月分娩;另5例患者未行新鲜培养移植,其中1例因无可移植胚胎,3例因轻或中度贫血,1例因卵巢过度刺激症状,因此4例患者冻存所有胚胎,在取卵术3个月以后行冻融胚胎移植术,均成功妊娠,3例已足月分娩,累计妊娠率80.0%,结果见表 1。
患者 | 年龄 (岁) | BMI (kg/m2) | 妇科 手术史 | 不孕 原因 | 获卵 数目 (个) | 症状 体征 | HB 下降 (g/L) | 症状岀现 时间(h) | HB回 升时间 (d) | 估计 岀血量 (mL) | 治疗 | 胚胎 移植 | 妊娠 结局 |
1 | 30 | 17.9 | 腹腔腔镜手术 | 输卵管因素 | 1 | 腹痛、血压下降 | 13 | 1 | 2 | 400 | 药物止血 | ET | 未孕 |
2 | 30 | 25.3 | 腹腔腔镜手术 | 输卵管因素 | 13 | 腹痛、肛门坠涨感 | 42 | 3 | 2 | 1 400 | 药物止血 | FET | 分娩 |
3 | 31 | 24.2 | 腹腔腔镜手术 | 输卵管因素 | 18 | 腹痛、肩背部胀痛 | 24 | 4 | 2 | 1 000 | 补液 | FET | 分娩 |
4 | 31 | 19.2 | 无 | 男性因素 | 8 | 腹痛、BP下降P增加 | 56 | 8 | 3 | 1 420 | 补液输血 | FET | 妊娠 |
5 | 26 | 23.9 | 无 | 男性因素 | 18 | 腹痛 | 59 | 4 | 5 | 1 930 | 补液输血 | FET | 分娩 |
6 | 31 | 19.5 | 腹腔腔镜手术 | 子宫因素 | 8 | 腹痛 | 48 | 2 | 6 | 1 460 | 补液输血 | ET | 分娩 |
7 | 31 | 21.4 | 腹腔腔镜手术 | 子宫因素 | 25 | 腹痛 | 56 | 5 | 2 | 1 780 | 补液输血 | ET | 分娩 |
8 | 39 | 22.9 | 无 | 输卵管因素 | 17 | 腹痛、血压下降、脉率增加 | 59 | 6 | 2 | 2 030 | 补液输血 | ET | 未孕 |
9 | 27 | 21.9 | 腹腔腔镜手术 | 输卵管因素 | 17 | 腹痛、晕厥 | 36 | 2 | 2 | 1 080 | 补液 | ET | 分娩 |
10 | 24 | 26.6 | 卵巢囊肿穿刺 | 输卵管因素、PCOS | 8 | 腹痛、血压下降 | 47 | 4 | 5 | 1 930 | 补液输血 | ET | 分娩 |
11 | 29 | 20.6 | 无 | 输卵管因素 | 18 | 腹痛、血压下降、脉率增加 | 58 | 10 | 2 | 1 560 | 补液输血 | 未ET | — |
注: ET为胚胎移植,FET为冻融胚胎移植 |
TVOR手术过程简单易行,且相对安全,但仍然无法避免腹腔内大出血的发生,必须引起重视。这是由于取卵时穿刺针必须穿过阴道、卵巢,穿刺针可引起卵巢表面小血管网的损伤,或者因穿刺针划伤卵巢或盆腹腔内其他脏器;也有误将血管的B超横切面当成卵泡进行穿刺[8](较为罕见);此外患者既往腹腔手术史,增加了TROV并发腹腔内岀血的概率[9]。杨艳红[10]等研究发现,取卵后腹腔内出血与患者盆腔内脏器解剖位置变异、黏连程度等因素有关。本组4例(36.4%)患者术中发现卵巢位于子宫后方,7例(63.6%)患者曾有腹腔镜手术或近期的大卵泡穿刺术。
在阴道穿刺取卵过程中,如何预防和降低腹腔内出血的发生最为重要。首先,术者应高度关注既往有腹腔手术史和凝血功能障碍的疾病;其次,在取卵过程中,应熟悉盆腔解剖结构及盆腔的超声图像特征,勿将盆腔血管的横断面误认为卵泡样结构,对于部分TVOR困难者,可考虑经腹部超声引导穿刺取卵,减少误伤盆腔血管、脏器的机会[11]。本中心1例经腹部超声引导穿刺成功获卵3个,未发生腹腔内出血。一例患者自然周期下获卵1个,但在TROV后1 h出现急腹症症状伴血红蛋白下降和休克前期症状,出血量估计400 mL左右,因此临床工作中对于卵泡少的患者仍应警惕内出血的发生。当腹腔内出血达到1 000 mL以上或在短时间内出血多于400 mL,说明腹腔内出血较为严重,临床工作中应引起高度重视。
取卵术后严密观察患者症状和生命体征,做到早诊断,早治疗,控制病情的发展,是保证取卵术后大岀血保守治疗成功的关键。有学者认为,超过1/3的腹腔内出血最早信号出现在TROV的4 h内,仅有7%的患者出现在1 d以后[12]。本中心患者在TROV后严密监测生命体征6 h,住院观察1 d,1例最早发现腹腔内大出血症状的患者是在取卵术后1 h,及时采取药物保守治疗后,出血控制在400 mL。本中心9例(81.8%)腹腔内大出血患者的急腹症症状出现在2~6 h之内,比较取卵后短期观察离院的患者,能更早观察到患者内出血的症状和休克代偿期生命体征的异常,可以争取时间尽早给予对症支持治疗,使得病情得到控制,赢得在取卵周期进行胚胎移植的机会,而不影响妊娠结局。
TROV并发腹腔内岀血的治疗方式包括保守治疗和手术治疗,但是,Aragona等[13]总结了7 098例取卵周期的患者,其中腹腔内大出血4例,Zhen等[5]报道10 251例取卵周期患者中,5例严重腹腔内出血的患者,均采用腹腔镜手术治疗,目前尚未见相关保守治疗的报道。考虑到再次手术给患者带来的身体、经济负担方面的影响,而且促排卵引起卵巢增大、组织脆而易碎而手术止血效果欠佳,因此,本中心取卵患者均在取卵术后院观察16~24 h,以便及时发现腹腔内大出血的症状,采取严密监测病情的前提下首选保守治疗,并且取得了满意的治疗效果。
总结本中心取卵术后腹腔内大出血保守治疗成功的关键在于:(1)术后的严密观察,术后6 h内严密监测生命体征,并要求住院观察16~24 h,做到及时发现。(2)对于岀血情况动态评估和治疗:对于岀血量少的,予以药物治疗和补液治疗为主;对于岀血量多(>1 400 mL)或出现休克代偿期、休克症状的患者,在药物治疗基础上,积极予以输血治疗。本中心对取卵后腹腔内大出血保守治疗获得了满意的治疗效果,避免了再次手术,值得临床推广。但是,对于发现较晚、某些岀血严重并持续或者伴有严重的凝血功能障碍,应及时进行诊断性腹腔镜检查或剖腹探查手术,防止因大量岀血而导致的严重后果。
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