随着对危重患者治疗技术的进步，临床许多危重患者需要机械通气(mechanical ventilation，MV)治疗，经皮扩张气管切开术(percutaneous dilational tracheostomy，PDT)已普遍应用在ICU，该技术是创伤小、操作简单、并发症少和安全性高的微创外科方法，是危重病患者预期长时间MV的较好选择^{[1, 2]}。Abdulla等^[3]提出对于有足够经验的医师实施PDT手术，常规PDT与纤支镜引导PDT在并发症方面无明显差别。但是近年来，就手术的安全性而言，是否需要在常规PDT的基础上运用纤维支气管等辅助手段仍存在争议。为此，本文回顾性分析比较浙江省立同德医院自2010年5月至2015年5月180例PDT，观察两组短期和远期并发症的发生率。

回顾性分析我科2010年5月至2015年5月因较长时间机械通气需气管切开的患者，经医院伦理委员会批准，并由患者或其家属签署知情同意书后行PDT患者共180例，分为常规组和纤支镜组。常规组 100例，男性45例，女性55例，年龄(43.1±20.1)岁，纤支镜组80例，男性43例，女性37例，年龄(44.2±23.1)岁。主要疾病为重型颅脑外伤、脑卒中、肺部疾患、腹腔感染，均无极度肥胖、颈部有手术和放疗患者、气管解剖异常等情况。术前检查血常规、凝血功能、急性生理和慢性健康状况评分(APECHEⅡ)。两组术前情况见表 1和表 2。

(1)常规组采用Griggs操作技术,即经导丝导引下经皮扩张钳气管切开技术,器械由英国PORTEX公司提供。手术方式参见文献[4]。手术均由经过培训的ICU 主治以上职称的医生完成。术前常规心率、血压、呼吸、氧饱和度、呼吸力学监测，镇痛镇静，COPT评分0~1分，Ramsay 评分5~6分，必要时维库溴铵肌松。

(2)纤支镜组在穿刺前经气管导管插入纤支镜，将气管导管退至环状软骨上方(不出声门)，纤支镜前端伸出气管导管远端0.5~1 cm，术中纤支镜确认穿刺位置合适，指导穿刺针和导丝进入的深度，监测扩张钳的置入深度和扩张幅度，确认气管切开导管位置，充分吸痰和吸引穿刺过程中流入气道的血液。其余操作过程同常规组。

术后完善床边胸片或胸部CT等检查，术后6个月内行支气管镜随访术后气管内情况。观察短期和远期并发症，短期并发症主要包括术中和7 d内的并发症，主要包括套管置入困难、套管移位、气管环损伤、套管气囊破裂、皮下气肿、气胸、纵隔积气、肺不张；远期并发症主要包括拔管后气道梗阻、气道软化伴狭窄、气管内肉芽组织增生、气管食管瘘、气管皮肤瘘。

采用SPSS 16.0软件进行统计分析。计数资料以百分率表示，计量资料以均数±标准差(x±s)表示,均数的比较采用成组t检验，率的比较采用χ²检验，以P <0.05 为差异有统计学意义。

两组短期并发症比较：纤支镜组术中及术后7 d发生套管置入困难1例(1.25%)、套管气囊破裂1例(1.25%)、肺不张1例(1.25%)，无其他远期并发症发生；常规组术中及术后7 d发生套管置入困难3例(3.0%)、套管移位1例(1.0%)、气管环损伤1例(1.0%)、套管气囊破裂2例(2.0%)、皮下气肿1例(1.0%)、气胸1例(1.0%)、纵隔积气1例(1.0%)、肺不张3例(3.0%)，两组短期并发症比较，差异有统计学意义(χ²=4.696，P=0.030)，见表 3。

两组远期并发症比较：对两组患者术后6个月内行纤支镜随访，纤支镜组80例患者中，死亡17例，无法联系或家属拒绝行纤支镜检查的12例；常规组100例患者中，死亡22例，无法联系或家属拒绝行纤支镜检查的15例。两组行纤支镜随访的患者中，纤支镜组中有51例行纤支镜检查随访，发现发生气管内肉芽组织增生并发症2例，发生率为3.92%，无其他远期的并发症；常规组中有60例行纤支镜检查随访，发现拔管后气道梗阻2例(3.33%)、气道软化伴狭窄3例(5.0%)、气管内肉芽组织增生3例(5.0%)、气管食管瘘1例(1.67%)、气管皮肤瘘1例(1.67%)。两组远期并发症比较，差异有统计学意义(χ²=4.644，P=0.031)，见表 4。

PDT 是目前在急重症患者抢救中广泛运用的一种成熟的微创气管切开手术，具有简单、快速、损伤小的特点，较传统手术有较多优点^[1]。但是，常规经皮气管切开手术也具有一定的盲目性，必须选择暴露清晰气管软骨环间隙处为穿刺部位，气管暴露不清或无法暴露存在扩张困难者常列为禁忌。为提高手术的安全性和成功率，国外较早报道使用纤支镜辅助实施PDT，并有助于减少相关并发症^[5]。在纤支镜引导直视下操作，证实穿刺针或钢丝引导线进入气道前壁是最关键的步骤，从而使操作更加准确，减少穿刺针损伤气管软骨环，防止穿刺针损伤主气管后壁引发穿孔风险，可提高成功率，减少相关严重并发症；同时，可确保穿刺针和气管套管在气管内，指导扩张钳扩张深度和幅度，避免扩张不够或过度扩张、反复置入气切套管，避免了扩张钳过深导致气管后壁损伤、甚至导致气管食管瘘的发生。同时，纤支镜能及时吸引气管内的痰液和血液，减少盲目穿刺引起气道内出血，减少由血液凝固引起的肺不张。在短期并发症套管置入困难、套管移位、气管环损伤、套管气囊破裂、皮下气肿、气胸、纵隔积气、肺不张等方面，纤支镜组并发症的总发生率为3.75%，与常规组(总发生率为13.0%)比较差异有统计学意义(P < 0.05)。并发症常见原因分析如下：套管置入困难常见原因，气管插管导管拔出过浅，穿刺时穿刺针进入气管导管远端侧孔，导丝尚能置入，但气切套管置入困难，拔出导丝可见其存在打折或扭曲现象，予调节气管插管深度后再次穿刺均成功置入气管切开套管。套管气囊破裂原因分析：放置气切套管可感到阻力较大，可能与气管导管摩擦所致。皮下气肿原因分析：皮下组织分离过度，切口过长。纵隔积气发生原因分析：术中有1例气管导管拔出至声门上方，不能保证有效通气，气切套管置入不顺利，患者出现氧饱和度下降，予面罩球囊加压辅助通气后发生纵隔气肿。远期并发症主要包括拔管后气道梗阻、气道软化伴狭窄、气管内肉芽组织增生、气管食管瘘、气管皮肤瘘，纤支镜组并发症的总发生率为3.29%，与常规组(总发生率为16.7%)比较差异有统计学意义(P <0.05)。纤支镜组 PDT 手术无1 例发生损伤气管前壁致气道软化伴狭窄，亦未发生拔管后气道梗阻等严重并发症，这与术中使用的纤支镜定位观察相关。两组均无气管食管瘘发生。常规组1例气管皮肤瘘为糖尿病患者脑梗死后长期卧床。陆俊睿等^[6]对口腔颌面疾病患者术中运用纤支镜引导下PDT，与经典手术气管切开和常规PDT比较，一次性置管成功率显著提高，并且安全有效。杨峰等^[7]对90例ICU内具有气管切开适应证但属于困难切开的患者实施纤支镜引导的PDT，与传统气管切开比较，术后切口出血量、切口感染、皮下气肿、纵膈气胸、气管内肉芽增生及气管食管瘘等并发症发生率降低，两组比较差异有统计学意义(P＜0.05)。Abdulla等^[3]回顾性分析113例PDT患者，纤支镜引导组和常规组并发症基本相似，出血较多和套管植入困难每组均有8例发生，常规组需1例打开切口结扎止血，2例气道损伤和1例发生气胸，气囊漏气、气管损伤和切口感染相似，这可能与国外操作技术较为规范有关。随着辅助技术的进步，以往常规PDT禁忌的患者亦能安全的实施PDT，Majid等^[8]对于病态性肥胖、既往有颈部外科手术史、扭曲的气道解剖、难以纠正的凝血功能障碍患者在硬质支气管镜辅助下行PDT，无明显术中并发症和手术相关的死亡。但实施硬质气管镜要求较高的技术水平，国内目前未见相关报道。随着重症超声的发展，超声近几年在ICU广泛运用，超声引导下PDT与纤支镜引导下PDT比较，安全性和并发症方面相似^[9]。因此，笔者认为采用纤支镜引导下行PDT 手术有利于保证手术的安全性，减少短期和远期的手术并发症，一定程度上规避了医疗风险，值得推广运用。