创伤是中青年人群死亡的首要原因,而出血则是导致创伤患者伤后12 h内死亡的常见原因[1, 2]。由于休克和组织灌注不足是创伤患者不良预后的独立危险因素,对于创伤失血性休克的患者,传统的治疗方式是采取积极的液体复苏以恢复有效的循环血容量及收缩压[3, 4]。美国外科医师协会的创伤高级生命支持课程推荐对于创伤患者的治疗初始可采用1~2 L的晶体液(乳酸林格液、生理盐水或高渗盐水)进行复苏,但上述复苏方法主要基于出血控制动物模型的相关研究成果,这些研究认为液体复苏的目标应该是恢复器官灌注,所以应该使用复苏液体补偿丢失的血管内容量以及恢复血压至正常水平[5, 6, 7]。但越来越多的研究发现,在出血控制前对休克患者采用积极的液体复苏会导致心功能障碍、腹腔室隔综合征、急性呼吸窘迫综合征及多器官功能障碍综合征等一系列并发症,甚至会导致病死率的上升[8, 9]。为了平衡恢复器官灌注和降低再出血风险两者间的矛盾,采用低于正常的血压水平作为复苏目标的液体复苏方法——低压复苏也应运而生[10, 11]。近年来,虽然国内外关于低压复苏的临床研究不断涌现,但仍然缺少高质量的临床证据,本文采用系统评价的方法,对低压复苏的相关高质量研究进行汇总、分析和评价,以期为临床救治创伤失血性休克提供参考和借鉴。
1 资料与方法 1.1 纳入与排除标准研究设计采用随机对照试验(randomized controlled trails,RCTs)或半随机对照试验(quasi-randomized controlled trails,qRCTs)。研究对象为临床诊断为创伤失血性休克的患者。干预措施包括低压复苏与常规复苏的比较。结局指标为总病死率(住院病死率或30 d病死率;24 h病死率)。排除标准: ①孕妇患者;②儿童患者;③试验开始前接受过液体复苏治疗的患者;④重复报道的文献。
1.2 检索策略计算机检索Pubmed、Embase和The Corchrane Library等数据库,纳入低压复苏治疗创伤失血性休克的RCTs或qRCTs,检索时间均为从建库至2015年8月。采用自由词与主题词相结合的方式进行检索,检索词包括hypotensive resuscitation,delayed resuscitation,controlled resuscitation,limited resuscitation,restrictive resuscitation,balanced resuscitation,permissive hypotension,fluid therapy,resuscitation,trauma,wounds and injuries和shock等。
1.3 文献质量评价由两名评价员独立进行质量评价,如有争议,通过第三位评价者协助讨论解决。偏倚风险评估采用Cochrane系统评价手册5.1.0中偏倚风险评价标准对所纳入研究的方法学质量进行评价。证据质量采用GRADE 3.6.1软件中分级方法对证据质量进行评价。
1.4 统计学方法采用RevMan 5.3软件进行统计分析。计数资料采用相对危险度(risk ratio,RR)及其95%可信区间(confidence interval,CI)作为分析统计量。根据I2所反映的异质性大小选择相应的效应模式进行Meta分析,I2>50%选择随机效应模式,I2≤50%选择固定效应模式。Meta分析的检验水准为α=0.05。
2 结果 2.1 文献检索结果初检共检出相关文献2 613篇,经过剔重后获得文献1 878篇,阅读题目、摘要后初筛获得文献13篇,阅读全文后复筛最终纳入4篇文献[12, 13, 14, 15]。
2.2 纳入研究的基本特征纳入研究的基本特征见表 1。
纳入研究 | 国家/地区 | 例数(T/C) | 平均年龄(岁) (T/C) | 男性(%) (T/C) | 干预措施 | 结局指标 | |
T | C | ||||||
Bickell等1994[12] | 美国 | 289/309 | 31.0/31.0 | 91.0/88.0 | 低压复苏 | 常规复苏 | ① |
Dutton等2002[13] | 美国 | 55/55 | 32.1/29.7 | 75.0/84.0 | 低压复苏 | 常规复苏 | ① |
Morrison等2011[14] | 美国 | 44/46 | 30.8/33.8 | 93.0/87.0 | 低压复苏 | 常规复苏 | ①② |
Schreiber等2015[15] | 美国、加拿大 | 96/95 | 41.9/41.8 | 75.0/77.9 | 低压复苏 | 常规复苏 | ①② |
注:T为试验组;C为对照组;①总病死率;②24 h病死率 |
纳入研究的方法学质量评价见表 2。
纳入的4项研究[12, 13, 14, 15]均报道了总病死率,各研究间异质性无统计学意义(P=0.75,I2=0%),故采用固定模式进行Meta分析。结果显示(图 1):与常规复苏组比较,低压复苏组能降低创伤失血性休克患者总病死率,差异具有统计学意义[RR=0.77,95% CI:0.62~0.95,P=0.01],但按照创伤类型的不同分为2个亚组:钝挫伤或穿透伤亚组、穿透伤亚组,各亚组的总病死率差异无统计学意义,见表 3。
纳入的2项研究[14, 15]报道24 h病死率,各研究间异质性无统计学意义(P=0.40,I2=0%),故采用固定模式进行Meta分析。结果显示(图 2):与常规复苏组比较,低压复苏组能降低创伤失血性休克患者24 h病死率,差异具有统计学意义[RR=0.47,95% CI:0.24~0.91,P=0.03]。
2.5 GRADE系统证据质量GRADE系统证据质量见表 4。
大约有1/3的创伤失血患者在入院时伴有凝血功能障碍,而这类患者与不伴有凝血功能障碍的创伤患者比较,多器官功能衰竭的发生率及病死率都显著升高,凝血功能不仅受到环境因素和治疗因素(包括酸中毒、低体温、血液稀释、灌注不足和凝血因子消耗等)的影响,也受到个人因素(包括基因背景、伴随疾病、炎症、药物及院前液体复苏等)的影响[16, 17, 18]。随着急性创伤性凝血病的相关研究不断深入,当前临床治疗严重创伤患者的复苏方式已发生了巨大变化,减少晶体液的用量,增加血液制品的用量,也就是目前针对严重创伤患者所推荐的损伤控制性复苏。损伤控制性复苏的理念认为,创伤救治过程中的首要任务是立即控制出血,要限制晶体液的用量,在出血控制前可允许血压维持在较低水平,在进行血液制品输注时维持血浆、血小板和红细胞的比例为1∶ 1∶ 1[19, 20]。
在Bickell等[12]的研究中,延迟液体复苏对于躯干穿透伤的患者显示出一定疗效,该研究虽然是创伤失血性休克液体复苏领域里程碑式的研究,但是该研究仍然存在许多统计学和方法学的缺陷,而Schreiber等[15]研究显示控制性复苏可以有效降低钝挫伤患者24 h病死率,而穿透伤患者的24 h病死率却无明显降低,但该研究也存在样本量较小,证据力度不够的问题。
本研究的系统评价显示,与常规液体复苏比较,低压复苏可以降低创伤患者的总病死率和24 h病死率,GRADE证据评级为中级。但根据研究所纳入的创伤类型进行亚组分析显示,3项研究[12, 13, 14]纳入的创伤类型为钝挫伤或穿透伤,1项研究[15]纳入的创伤类型为穿透伤,各亚组的总病死率差异均无统计学意义。由于钝挫伤或穿透伤亚组中各研究并未对钝挫伤或穿透伤患者的总病死率进行单独报告,本研究无法获取低压复苏分别对于钝挫伤、穿透伤疗效的相关数据,未来的研究应该着力于低压复苏对于不同创伤类型疗效开展更深入的研究,明确低压复苏治疗钝挫伤和(或)穿透伤的时机和范围,而在创伤失血性休克患者的救治过程中,各类创伤评分对于指导治疗和预测预后的效果、复苏液体种类的选择、复苏评价指标的选取及复苏终点的确定等等一系列问题仍然需要进一步探索,以期为临床救治创伤失血性休克提供更加全面和准确的证据。
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