中华急诊医学杂志  2016, Vol. 25 Issue (5): 553-556
严重创伤患者急诊早期救治的研究进展——团队模式、标准化细节
赵晓东, 刘红升     
100049 北京,解放军总医院第一附属医院急救部 首都地区军队急救中心
Progress in the early emergency treatment of patients with severe trauma-Team mode and standardization details
Zhao Xiaodong, Liu Hongshen     
Emergency Departement,First Affiliated Hospital of PLA General Hospital,Beijing 100049,China
Fund Program: ‘Twelfth-five’ Project of Army Construction(AWS11J008)

严重创伤是由外在因素对人体组织或器官造成的可危及生命的损伤,是人类40 岁以下的首位死亡因素。现有研究认为高效的创伤团队是救治关键所在,患者早期急诊救治中团队中每个队员各司其责,以完成急诊救治时快速、系统的临床评估、及时控制出血、气道高效管理、呼吸循环的监控与稳定和损伤控制性复苏等标准化细节的救治环节,决定了此类患者能否在救治“黄金时间”内得到准确诊治,往往比伤情本身更影响生存率。笔者就近年国内外急诊早期救治研究进展做一介绍,以期提高该类患者的救治效率。

1 高效的创伤团队

近年来,创伤急救的“时间窗”观念已被广泛接受,“黄金时间”是创伤救治的关键干预阶段。虽然国内创伤的急救技术正快速发展,但大多仍实行急诊科分诊,外科医师手术,危重病学科监护的“各管一段”局面,导致临床工作协调及相互配合晦涩,使救治效果差强人意[1]

“创伤团队”由多学科医师组成,全程负责严重创伤患者急诊复苏、 紧急手术、ICU监护、稳定后的确定性手术,甚至包括早期直接康复重建。一个高效的创伤团队,通常配备急诊科医师、麻醉师、团队负责人和矫形外科医生,有一些国外医院甚至配备放射科医生、神经外科医生和重症监护医师[2]。必须强调的是,团队负责人的责任重大,是创伤团队是否可以高效运行的最重要的保障,虽然各个临床专业的资深人员均可担任,但鉴于严重创伤的特点可致大出血、休克、窒息及意识障碍等等致命性征兆,要求团队负责人必须具备救治的整体观念和及时快速根据创伤患者某些重要症状、体征、生理参数等,个体化评估创伤患者的严重程度,调动团队、协调团队,以快速正确救治。目前国外各大医院实践表明:急诊高年资医生是担任团队领导人的最佳选择[3]。其次,由于严重创伤致气道的非常性损伤和呼吸评估及管理地位的原因,团队成员中必须有一个能够非常熟练地管理气道的医生,一般情况下由训练有素的急诊医生或麻醉师担任,这个成员还被要求不但能熟练处置气道还可以及时识别和管理机体急性生理紊乱:包括出血和休克,及时发现问题并立即传达给团队领导和其他队员,因此他的重要性往往仅次于团队领导者[4]。此外保障团队高效运作的其他原因还包括团队医生为患者提供早期连续性的医疗护理、多个团队和地点转换之间的交接,交接时的清单等等,必须要着重强调的其中交接清单的重要性,因为它可以提高至关重要的干预措施和关键转运时安全过渡,如患者被转移到计算机断层扫描(CT)室行扫描,手术室或提供急救护理[5]。当然还需要着重强调的是没有任何人拥有所有的知识和技能,或者完全处理患者的能力,所以必须是团队高效协作,严重创伤的早期诊治对团队成员的能力极具挑战性。在团队中设置沟通和汇报机制,并获取和共享这些信息对帮助团队高效工作,通畅救治流程都极为重要。

2 标准化细节 2.1 快速、系统的临床评估

创伤评估程序包括初步评估和进一步评估,从事故现场至最终送入医院的急救,都要遵循:快速、系统的临床评估,用患者临床资料和影像资料与超声(集中评估创伤和CT)决定最合适患者的救治方法。初步评估即 ABCDE法则,如有危及生命的情况则立即实施高级创伤生命支持(ATLS)原则与气道和颈椎优先控制原则急救。没有危及生命的则应用创伤评估法(CRAMS)进一步评估判断病情轻重,指导救治。但仅用简单直观的生理参数作为创伤评分不可避免地会出现误差,故查体和辅助检查时可推荐联合“CRASH PLAN”评分系统从9个方面进行全身体格检查,通常可避免遗漏重大损伤。2016年4月最新发布的创伤后大出血与凝血病的欧洲指南明确指出,对于未能明确出现部位的失血性休克患者,推荐立即采取进一步评估[6]。要充分重视医护人员交接转移患者的重要性,因为现场急救医生有对现场伤情主观认识、对损伤机制的鉴别、对患者基本情况掌握以及实施的院前处理,这些对伤者送入医院进一步的评估和治疗均有重要影响。

早期完成CT扫描已成为严重创伤患者最大福音,临床统计数据显示那些没有及时行CT扫描的患者病死率显著增加。入院时间与行CT扫描时间是体现创伤团队临床质量的重要指标。入院30 min内进行CT扫描可大大提高救治效率,实现这一目标要求创伤团队足够高效,除去团队领导快速协调,急诊室附近有一台可以快速获得全面的头、颈部和躯干扫描的高质量CT扫描仪这两个重要因素外,涉及高级麻醉师、外科医生和放射科团队各位成员之间清晰沟通和团队领导正确决策也非常重要,因为必需衡量患者转运风险与实施CT可以提供宝贵的解剖信息之间的利害关系[7]

2.2 控制出血

创伤患者早期死亡的首要原因是出血,立即止血仍然是早期临床首要解决的重中之重。在进行初次评估时就要明确外出血的部位、速度并及时釆取止血措施。通常四肢的伤口可以实现直接应用的压力止血如:止血带或充气止血带,一般止血效果均较好,需要明确的是止血带开始使用的时间必须清楚地记录在案。但往往有些患者的伤口位于腹股沟或腋窝处则使得这些患者可能需要紧急手术控制出血。另外危及生命的出血可能来自体腔内部脏器,识别此类出血极具挑战性,如在一些患者中,大量出血(如骨盆骨折或穿透性损伤)可能引起血管迷走反射不表现出快速心率的,再如已发现合并休克的一些严重创伤患者(特别是骨盆骨折)不但有高ISS评分的严重组织损伤,还同时有创伤性凝血病(ACoT)导致的灾难性出血,这与早期系统性抗凝和纤溶亢进机制有关[8]。正如前述CT检查极为重要,发现出血来源应紧急控制,时间最为关键,最理想的措施是患者可以直接从CT室转到手术室或介入室,而不是重回急诊室。黏弹性凝血试验对全血中血栓生成、强度和凝血块破裂,可提供快速信息,在早期识别和集中管理凝血异常可能有用[9]

2.3 气道高效管理

根据需要、时机和方法确保气道通畅非常具有挑战性。虽然经验丰富的临床评估将有助于确定需要明确气道的安全性及其是否需要干预的紧迫性,但气道管理的任何决策、计划和准备,包括计划失败都应该与创伤团队其他成员共同协商。管理气道的医师必须具备过硬的气道管理技能,完全熟悉各种困难气道,如插管不成功,不能通气等等情况,并有一整套的应对策略[10]。例如颈部穿透伤患者很棘手,因为出血导致内膜组织肿胀、水肿、软组织变形,无论是气管插管还是手术入路到达气管可能都很困难,因此团队中负责气道管理的医师必须预见到这些特殊病例的复杂性,并随时能够得到高级麻醉师的援助。创伤患者气道有效管理的核心就是提供有效通气,足够的组织氧合和防止胃内容物、组织碎片或血液等异物误吸。所有院前创伤生命支持和院内创伤高级生命支持(ATLS) 中都特别强调气道有效管理具有第一重要性,它对转归的影响迄今为止已由多项研究证实[11]

2.4 改善呼吸

在嘈杂的急救环境中评估呼吸是困难的。有意识的呼吸困难患者可能会抱怨胸闷、气短或疼痛,但意识障碍患者的呼吸困难需要更细致地评估、查体和早期动脉血气分析来提供前期或可能即将发生呼吸衰竭的证据。虽然胸部X线片是肋骨骨折和气胸的重要检查手段,但仍有很大部分情况可能会漏诊[12]。因此急救早期CT扫描具有更高的诊断率。张力性气胸(临床诊断)需要紧急胸部减压,胸腔引流有早期和晚期并发症(例如错位、移位、肺损伤、出血和感染),明确气胸的患者经验性放置胸腔闭式引流管后,如发生呼吸恶化应立即检查引流管是否通畅、移位或阻塞是最有效的救治方法之一。虽然重症监护实践表明患者单独肋骨骨折或少量气胸不一定需要胸腔引流,但在复杂和影响血流动态学的多发伤,损害控制复苏(DCR)和手术对胸管放置的决定只能由经验丰富的团队领导决定[13]

2.5 循环的监控

没有单一的参数能够提供足够的心输出量和组织灌注的综合指标,因此必须使用所有可用的临床信息,如损伤机理和损伤模式,趋势生理和代谢参数,意识水平的改变,外围灌注及尿量。在复苏情况下,ACoT的影响往往与未能发现的失血或止血失败相混合,过分使用晶体复苏会导致“致死三联征”:酸血症、凝血障碍和体温过低。传统的血凝实验在严重出血创伤患者中有几个局限性:不能预测是否需要大量输血,是否早期直接采用血液产品治疗。新指南推荐血栓弹力图对凝血功能进行早期常规监测[6]。生理参数和代谢参数的组合,以及它们的变化趋势,在当前缺乏有效的指标时,有经验的临床麻醉师或急诊医师可能具备更好的判断水平。目前乳酸用作复苏充分性的代表指标,但要考虑到其有复杂的新陈代谢的影响因素 (A和B乳酸酸中毒),连续测量乳酸,基于绝对乳酸水平与复苏和趋势,有时能够帮助决策过程[14]。但当经液体复苏仍不能改善高乳酸状态时,应该仔细寻找可能的原因,实际上,多数情况表明需要手术来解决异常的乳酸清除率。另一个有意义的潜在反映复苏充分性的综合指标是肺泡死腔,这个参数在创伤临床上难以精确衡量,但可以充分确保动脉潮气量与二氧化碳的区别提供追踪的其他因素(如通气策略)保持稳定[15]

2.6 创伤控制性复苏

大量的研究已明确,严重创伤的患者实施损伤控制性复苏(DCR)时,时间限制性的可允许性低血压、大量输血协议和氨甲环酸的使用、损伤控制手术(DCS) 是提高生存率的根本措施。其中手术(或血管造影)和出血时间的控制是降低病死率的关键点。新指南对重症失血性休克、有持续出血和凝血病征象的严重创伤患者,推荐实施DCS[6]。时间限制性的可允许性的低血压目标是限制液体复苏,从而减少血流压力引起血管破损处形成的凝血栓的破坏风险和加剧稀释凝血因子,直到已经控制出血风险[16]。平衡风险和血压目标的选择已经被广泛讨论和争议,特别是严重创伤患者合并活动性出血及脑损伤时。对无脑创伤患者,在大出血控制前应将收缩压控制在80~90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),对于合并严重颅脑损伤(GCS≤8分),应该维持平均动脉压在80 mmHg以上[6]。在医院,血压复苏目标应该考虑创伤的性质和老龄化等复杂疾病创伤患者人群[17]。允许性低血压的关键是,它必须是限定时间,通过手术或介入放射学尽可能早地控制可能出血的损伤。

2.7 大量输血协议

国内2015 年新版《严重创伤输血专家共识》定义了大量失血及大量输血的概念及输血时推荐意见,同时指明大量输血时防治TIC 需要启动大量输血方案( massive transfusion protocol,MTP)。大量输血方案的发展表明血液和血液制品在复苏的早期不仅是恢复容量,还能提升患者的携氧能力和止血能力[12]。外军在军事冲突事件中的处置经验表明,早期输注冰冻血浆、红细胞和血小板可减少患者大量输血的需要。应该基于预先确定标准及时启动大量输血方案和电话预约血库。使用大量输血方案一个真正的风险是低钙血症,因此应该定期检查动脉血气分析和修正钙含量。推荐使用标准的实验室凝血指标和/或血栓弹力图指导复苏时输血策略[6]

2.8 氨甲环酸的使用

已经证明使用该纤溶药物不增加血栓栓塞并发症。研究发现,早期1 h内使用可显著降低患者死于出血的风险,特别是对穿透性创伤更有效,因为它治疗效果显著,所以氨甲环酸应早期运用于有出血证据的所有3h受伤内收缩压<110 mmHg,心率> 110次/min,或者两者都有的创伤患者。建议已经明确使用剂量为1 g/10 min和1 g/8 h[18]。制定创伤出血处理流程时,考虑在患者转至医院的途中应用首剂的氨甲环酸[6]

综上所述,我国地域辽阔,各医疗机构会不可避免受到所处地域环境、 医院总体规模、 医护人员数量、 医疗技术水平、 病员数量等多种因素的限制,因此在紧急处置严重创伤患者时,高效团队模式、创伤救治细节的标准化可以明确提高严重创伤的救治效率。

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