肺孢子菌肺炎是由肺孢子虫(pneumocystis)引起的一种机会性感染性疾病。20世纪初在豚鼠肺组织中发现一种新的病原体，为了纪念发现者将它命名为卡氏肺孢子虫(pneumocystis carinii)。50年代，首次从肺炎患者尸解肺组织中分离到该病原体并命名为卡氏肺孢子虫肺炎(pneumocystis carinii pneumonia，PCP)。肺孢子虫为真核单细胞生物，兼具原虫及酵母菌的特征，体外培养困难，直到1988年才在基因水平上证实其属真菌中的独立菌属，同源性介于子囊菌和担子菌之间。70年代Frenkel等发现寄生于人和其他动物的肺孢子虫形态学、免疫原性等方面有所不同，2001年正式将感染人体的虫种重新命名为耶氏肺孢子虫(Pneumocystis jiroveei)^{[1, 2]}。

PCP常见于各类免疫机能不全者，T淋巴细胞亚群减少的患者尤其易感。在上世纪80年代之前，PCP作为血液系统恶性肿瘤的少见、致命并发症未引起广泛重视，80年代后因艾滋病发病率逐年增长，作为其肺部常见合并症在临床上引起关注，随着HARRT治疗艾滋病的出现及常规给予抗PCP预防，目前发达国家PCP发病率已经有所下降，但非艾滋病免疫低下人群(白血病、器官移植、肿瘤放疗或化疗以及10胶原性疾病)发病率和治疗手段提升及生存期延长，PCP成为了非HIV免疫力低下人群重要的肺炎类型再次引起临床的广泛关注^{[3, 4, 5]}，PCP发病率与免疫抑制的程度和时间长短有关^[6]。

无特异度，最常见的症状有发热(54 %～86%)，低氧(24 %～81%)、干咳(8%～76%)，有7%的患者可无任何临床表现，体征与严重程度不成比例是PCP的特点之一。在艾滋患者群中常呈亚急性病程，前驱症状可持续3周,表现为干咳、低热、食欲不振、嗜睡、呼吸急促及发绀,肺部查体可无任何发现或有双侧弥漫爆裂音。非HIV-PCP患者常急性起病,严重者在 3～7 d即可出现病情恶化^[7]。研究统计二者在临床症状及实验室检查、影像学检查方面并无明显差别，其中HIV-PCP人群多见于年轻男性、低BMI、起病隐袭、低肺炎严重指数者^{[8, 9, 10, 11, 12, 13]}。两类患者在低氧及低血压方面没有差别，血常规改变及血红蛋白等水平也基本相似^[13]。但是发病到开始接受抗PCP治疗时间方面非艾滋患者群却明显长于艾滋患者群^[11]，这与临床对非HIV-PCP警惕性不够有关。此类人群在开始抗PCP治疗前多曾接受抗细菌、抗病毒甚至一般抗真菌治疗^[12]。

目前尚无肺孢子菌的体外培养技术，PCP诊断方法大致分四类：病原学染色、血清学检测、影像学诊断及分子生物学诊断方法。最常用的标本有痰、支气管肺泡灌洗液、支气管刷检物及肺活检物。病原学染色主要是利用特殊染色将肺包囊及滋养体着色，以鉴别出病原体，常用方法有：环六甲基四胺银染色(GMS)、改良吉姆萨染色、甲苯胺蓝O染色、瑞-姬染色法。影像学表现为双肺弥漫性渗出性病变可协助诊断；近年来PCR方法检测标本中孢子虫DNA、抗原、抗体等的分子生物学诊断应用逐渐增多，临床上还应用β-D-葡聚糖及LDH等协助诊断^[34]。目前一线治疗药物为磺胺甲恶唑／甲氧苄啶，二线治疗有科塞斯、氨苯砜、克林霉素及伯胺喹等。

非HIV-PCP患者预后差，病死率达50%以上，若合并有创机械通气及ARDS者其病死率可高达80%和86.8%^{[8, 13, 14]}。1990-2010年某单中心病例回顾研究中发现PCP的发病率逐年上升，更多非HIV-PCP需要进入ICU治疗，且比HIV－PCP人群有更高的病死率 ^[11]。

资料显示在症状出现7 d内开始抗PCP治疗对避免插管和机械通气至关重要。原发病控制不理想、发热、入院时需高流量吸氧、进展至ARDS、休克、合并HSV/CMV感染者预后极差，病程第5天出现病情恶化提示预后不良，淋巴细胞下降、高动脉血氧分压差、高尿素氮与病死率相关^{[15, 16, 17]}。而年龄、吸烟、性别、BMI、原发病、CRP、Alb、入院前症状持续时间、肺炎严重指数和入院时低氧、低血压、中性粒细胞、Hb、PLT、机械通气等均与病死率无关^[18]。

PCP多发生在特定人群，一旦发病预后差，因此预防及预防的有效性非常重要。早在40年前，Hughes等^[19]已明确每日给予磺胺预防量可有效预防儿童肿瘤患者PCP的发生。当前此种预防PCP方法被认为是儿童免疫缺陷或长期应用皮质类固醇激素的标准治疗，有研究表明间断给药的方式同样有效，目前对于免疫力受损的儿童预防PCP的磺胺剂量为每日持续或3 d/周法^{[20, 21]}。Caselli等^[22]进行的多中心试验研究表明 TMP 5 mg/(kg·d )每周1天给药(每周总量10 mg/kg)对于儿童血液系统恶性肿瘤患者(白血病或淋巴瘤)的PCP预防效果与常用的每周3次给药发病率差异无统计学意义。陈统清等^[23]于2009-2010年期间对47例肾移植术后应用免疫抑制剂患者长达一年的预防剂量磺胺预防PCP，随访无一例患者感染PCP。Stern等^[24]一项回顾1974至2008年间13项临床试验的1412例非HIV-PCP患者的研究显示：应用磺胺预防PCP可使发病率下降81%，再单独分析其中PCP相关的病死率是明显下降的。因此，已有充分证据表明对不同原发病的非艾滋病免疫力低下人群进行PCP预防可有效减少其发病率。

在一项关于非HIV人群使用磺胺预防PCP不良反应的研究发现，磺胺发生药物不良反应的人群高达15.2%。其中3.1%为严重不良反应。因此，建议只有当PCP感染风险＞3.5%时才开始予磺胺预防性治疗^[25]。另一个研究结果表明只有在感染PCP的风险超过3.1%时才应该给予预防治疗^[26]。因此挑选出需要进行预防治疗的人群至关重要，可以避免更多人群暴露于药物不良反应。

目前还没有非艾滋病免疫力低下人群开始PCP预防治疗时机的统一指南，但在各个专科方面已经有了一些经验及建议。

美国胸科学会建议在长期大剂量(超过20 mg/d持续大于1个月)使用糖皮质激素患者中应用预防性抗PCP治疗^[27]。在中枢神经系统肿瘤中因常应用大剂量激素来控制脑水肿所以PCP发病率高于其他实质肿瘤，因此专家推荐此类患者若强的松用量＞20 mg/d，持续＞1个月即应给予抗PCP的预防治疗^{[28, 29]}。

在合并艾滋病PCP患者中可利用血液中CD4⁺T细胞计数来评估患者免疫抑制状态从而得以尽早开始PCP预防治疗，但对于非艾滋病PCP患者来说，其免疫抑制状态取决于原发病本身及治疗原发病免疫抑制药物，如：皮质类固醇激素及环磷酰胺、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、它克莫司等已经被证实会增加PCP感染几率的免疫抑制剂，用CD4⁺T淋巴细胞来评估其免疫抑制状态效果尚不肯定^[30]。Mansharamani等^[31]发现CD4⁺T淋巴细胞小于300 个/μL作为分界，可筛选出91%的非HIV的PCP感染人群，但其特异度相对较差，还包括了39.1%的非PCP感染人群，这使得以此标准作为开始常规预防PCP感染的指征会使得更多的非PCP感染人群暴露于药物治疗的不良反应中。

非HIV－PCP患患者群常见原发病为血液系统恶性肿瘤(32.5%)、实体瘤(18.2%)、炎症性疾病(14.9%)、实体器官移植(12.3%)及血管炎(9.7%)^[31]。对此，为了更好区分出需要进行预防治疗的人群，Fillatre等^[11]对非艾滋病PCP患者进行了回顾性分析统计分类，将其按发病率分为三组：其中就单个原发疾病对应的PCP发病率来说可分为3个等级：①高危组(发病率＞45/10万人年)：结节性多动脉炎、肉芽肿性多动脉炎、急性淋巴细胞白血病、慢性淋巴细胞白血病及非霍奇金淋巴瘤；②中危组(发病率介于25～45/10万人年之间)：巨球蛋白血症、多发性骨髓瘤、中枢神经系统肿瘤；③低危组(发病率＜25/10万人年)：其他实体器官肿瘤，自身免疫性疾病及霍奇金淋巴瘤。对于高危人群，系统性给予预防性抗PCP治疗对于患者来说应该是获益的，对于中危人群应该降低开始预防性抗PCP的标准(有高危因素：如长期使用激素)，对于低危人群，不该将预防性抗PCP作为常规。

英国国家癌症综合网及美国胸科学会均推荐在应用相当于强的松20 mg/d持续时间内大于1个月的患者中实施PCP的预防治疗^{[32, 33]}。

磺胺作为预防的一线抗PCP药物是非常有效的，可以将PCP的发病率降低91%^[31]，推荐剂量为每日160 mg TMP/800 mg SMX，约有15%的患者发生了包括瘙痒、皮疹、恶心等药物副作用，其中一些人发生了白细胞减低及转氨酶升高，如肝衰及致死性皮肤副作用极为少见。此外在阿托喹酮、氨苯砜、戊烷咪等其他作为替代磺胺的药物当中，阿托伐醌因其药物不良反应明确，可能是最好的替代^[26]。

PCP作为免疫力低下人群常见的机会性感染，用小剂量磺胺可达到显著的预防效果，但是仍需要更多的实验结果为需要预防人群提供划分依据，从而减少不必要的药物暴露及改善PCP的预后。