在自然灾害频发、流动人口多、医疗卫生水平欠发达的高海拔多民族地区,急诊科医院急诊急救能力相对不足建设与发展不足,急诊资源的配置与民众需求存在严重矛盾,加强民族地区综合医院急诊科建设是促进急诊医疗服务均等化的有力保障[1]。四川省阿坝州松潘县平均海拔约3 000 m,是藏羌回汉等22个民族聚居地,且游客及外来务工人员多,急性病特别是急性创伤的救治任务重,为探索提高当地急诊急救能力,本研究对松潘县人民医院所有的急诊患者的临床资料进行回顾性研究。
1 资料与方法 1.1 一般资料纳入标准:⑴开展本研究的医疗机构:松潘县人民医院(当地唯一的二级综合医院兼急救中心)急诊科;⑵就诊时间:2013年1月1日0时至2014年1月1日0时。排除标准:临床资料不完善者。
1.2 研究方法回顾性纳入2013年松潘县人民医院急诊科所有患者的临床资料,包括人口学资料,并调阅全部留观病历、住院病历、转诊登记记录或电话随访,对创伤患者完善受伤机制[2](参照ICD-10标准[2],编码范围V01-Y98)、受伤部位(根据ISS分类方法划分部位[2, 3])、ISS评分严重程度分类(轻度ISS<9分,中度9分≤ISS<16分,重度ISS≥16分)[4]等变量,建立数据库进行统计分析。内容包括:描述患者一般资料(性别年龄及民族构成)及疾病谱,分析急诊患者周、月份、时刻分布特点,分析创伤患者特点,描述患者转归。
1.3 统计学方法采用Microsoft Excel 2003建立数据库。对于分类变量,采用χ2检验进,统计方法参考文献[5, 6]对周、月份及时刻等时间变量约定俗成为圆形分布参数,使用圆形分布统计方法进行统计学分析。统计软件采用SPSS 13.0(USA)。
2 结果 2.1 基本情况符合纳入条件的研究对象共10 671例(失访病例数247例,失访率2.26%),其中男性6 733例,女性3 938例,男女比例1.71∶ 1,年龄(30.69±20.30)岁,最小年龄0.08岁,最大年龄94岁。民族构成情况为:汉族5 423例(50.82%),藏族2 327例(22.28%),回族1 791例(16.78%),羌族1 059例(9.92%),其他民族14例(0.13%),外国人员7例(0.07),各民族的性别构成比差异具有统计学意义(χ2=13.85,P=0.02)。
2.2 疾病谱2013年松潘县人民医院急诊ICD-10[7]疾病谱见表 1(本文只列出全年总数及排名前4位疾病),排名前4位的疾病及其构成比分别为:损伤、中毒和外因的某些其他结果4 727例(44.30%),呼吸系统疾病2 293例(21.49%),消化系统疾病1 236例(11.58%),泌尿生殖系统疾病231(3.11%),见表 1。
ICD-10疾病谱 | 编码范围 | 汉 | 藏 | 回 | 羌 | 总人数(例,%) |
损伤、中毒和外因的某些其他结果 | S00-T98 | 2 536 | 995 | 733 | 449 | 4 727(44.30) |
呼吸系统疾病 | J00-J99 | 1 139 | 455 | 453 | 245 | 2 293(21.49) |
消化系统疾病 | K00-K93 | 617 | 283 | 217 | 113 | 1 236(11.58) |
泌尿生殖系统疾病 | N00-N99 | 162 | 90 | 46 | 34 | 332(3.11) |
总计 | A00-T98 | 5 423 | 2 377 | 1 791 | 1 059 | 10 671(100) |
2013年松潘县人民医院急诊患者周分布情况见表 2,高峰点为周六,高峰段为周四至下周一(P<0.05)。时刻分布情况见表 3,全年高峰点为13:52分(P<0.05),其中损伤、中毒和外因的某些其他结果高峰点为14:10分(P<0.05),呼吸系统疾病高峰点为13:52分(P<0.05),消化系统疾病高峰点为13:43分(P<0.05),泌尿生殖系统疾病高峰点为12:43分(P<0.05)。
ICD-10疾病谱 | r值 | 角 | 高峰点 | 高峰段 |
损伤、中毒和外因的某些其他结果 | 0.14a | 351.61±113.07 | 周六 | 周四至下周一 |
呼吸系统疾病 | 0.18a | 352.66±106.12 | 周六 | 周四至下周一 |
消化系统疾病 | 0.19a | 353.55±104.99 | 周六 | 周四至下周一 |
泌尿生殖系统疾病 | 0.25a | 347.14±95.87 | 周六 | 周四至下周一 |
总计 | 0.17a | 352.72±108.18 | 周六 | 周四至下周一 |
注:r界值表,aP<0.05 |
ICD-10疾病谱 | r值 | 角 | 高峰点 | 高峰段 |
损伤、中毒和外因的某些其他结果 | 0.41a | 212.58±60.76 | 14点10分 | 10点7分-18点13分 |
呼吸系统疾病 | 0.39a | 208.05±61.85 | 13点52分 | 9点44分-18点00分 |
消化系统疾病 | 0.35a | 205.64±64.48 | 13点43分 | 9点25分-18点00分 |
症状、体征和异常的临床和化验结果 | 0.37a | 204.53±63.50 | 13点38分 | 9点24分-17点52分 |
泌尿生殖系统疾病 | 0.41a | 190.82±60.62 | 12点43分 | 8点41分-16点46分 |
总计 | 0.40a | 207.98±61.60 | 13点52分 | 9点46分-17点58分 |
注:r界值表,aP<0.05 |
2013年本院急诊创伤患者受伤机制包括跌倒1277例(29.29%),被别人殴打、踢、拧、咬或抓伤862例(19.77%),交通事故所致小汽车乘员损伤331例(7.59%)例,接触刀、剑或匕首326例(7.48%)等。受伤部位(见表 5)为:头颈925例(21.22%),面部68例(1.56%),胸部229例(5.25%),腹部247例(5.67%),四肢1 678例(38.49%),体表 1 077例(24.70%),多发性损伤136例(3.12%)。受伤严重程度为ISS<9分3 966例(90.96%),9分≤ISS<16分325例(7.45%),ISS≥16分 69例(1.58%)。
受伤机制 | ICD-10编码范围 | 汉 | 藏 | 回 | 羌 | 总人数(例,%) |
跌倒 | W19.900 | 557 | 388 | 190 | 137 | 1 277(29.29) |
被别人殴打、踢、拧、咬或抓伤 | W50.900 | 422 | 191 | 168 | 79 | 862(19.77) |
小汽车乘员损伤,交通事故 | V49.900 | 219 | 47 | 38 | 26 | 331(7.59) |
接触刀、剑或匕首 | W26.900 | 165 | 64 | 66 | 30 | 326(7.48) |
被投掷、抛出或坠落物体击中 | W20.900 | 422 | 191 | 168 | 79 | 306(7.02) |
被物体钩住、挤压、轧住或夹住 | W23.900 | 124 | 23 | 27 | 8 | 182(4.17) |
骑摩托车人员损伤,交通事故 | V29.900 | 43 | 36 | 14 | 25 | 118(2.71) |
扭伤 | X50.901 | 65 | 12 | 17 | 13 | 107(2.45) |
接触锋利玻璃 | W25.900 | 28 | 25 | 26 | 12 | 91(2.09) |
总计 | - | 5 423 | 2 377 | 1 791 | 1 059 | 10 671(100) |
受伤部位 | ISS评分 | 合计(例,%) | ||
<9 | 9≤ISS<16 | ≥16 | ||
头颈 | 866 | 43 | 16 | 925(21.22) |
面部 | 64 | 4 | 0 | 68(1.56) |
胸部 | 211 | 10 | 8 | 229(5.25) |
腹部 | 220 | 23 | 4 | 247(5.67) |
四肢 | 1 466 | 207 | 5 | 1 678(38.49) |
体表 | 1 076 | 1 | 0 | 1077(24.70) |
多发性损伤 | 63 | 37 | 36 | 136(3.12) |
总计 | 3 966 | 325 | 69 | 4 360(100.00) |
2013年该院急诊患者转归情况见图 1,住院2 492例(23.35%),留观1 062例(9.95%),门诊随访5 925例(57.08%),自动离院639例(5.99%),转上级医院538例(5.4%),死亡15例(0.14%)。创伤患者转诊率高于总体转诊率(χ2=341.03,P=0.00),创伤病死率高于总病死率(χ2=4.14,P=0.04)。见图 1。
3 讨论2013年松潘县人民医院急诊科平均就诊29.24人次,男女比例1.71:1,高于我国山西及印度报道的急诊患者男女比例[8, 9],分析原因可能与男性占游客及来此地务工人员比例高,且当地男性是农牧业生产、交通事故以及其他意外伤害的高危人群等因素有关。鉴于松潘是以藏羌回汉为主的聚居地,且汉族游客数量大,因此急诊患者民族构成仍以汉藏回羌等民族为主,其中汉族所占比例超过50%。统计资料表明急诊患者时间分布特点为:周分布高峰点为周末,与当地民众生活规律及游客出行高峰时间基本一致;时刻分布高峰点为14时左右,与当地民众工作时间及旅游高峰时间相仿[3]。
急诊疾病谱排名前4位为损伤、中毒和外因的某些其他结果,呼吸系统疾病,消化系统疾病,泌尿生殖系统疾病,与国内其他地区的报道类似[9, 10],但循环系统及神经系统疾病排名未进入前4位,多与本地医疗技术水平相对较低以及民众就诊习惯有关。本地县级综合医院内科无相应亚专业分科,心血管内科及神经内科专科人才缺乏,且急诊专业人才不足对常见疾病诊治能力有限。此外,当地民众特别是远离县城的少数民族群众,饮食习惯仍以钠盐含量高的肉食为主,与非民族地区有较大差异[11],长期形成的就诊习惯难以完全改变,对高血压、脑梗死等循环系统及神经系统疾病重视不足。
松潘县人民医院全年创伤患者数量4360例,占全年急诊病例总数的40.86%,ISS≥9分的中重度伤员达到394例,由于当地县级综合医院仅能完成部分普外科急诊手术,几乎不能开展胸外科、骨外科及神经外科等专科手术,且未建立重症监护病房,因此创伤患者转诊率及病死率均高于全年总体转诊率及病死率,对急诊资源特别是创伤生命支持相关设备技术及人才的依赖愈来愈突出。松潘地区的创伤受伤部位以头颈部、四肢及体表为主,受伤机制以跌倒、道路交通伤及斗殴等为主,与新加坡、韩国及国内的部分报道基本一致[4, 11],但跌倒的发生比例远高于这些国家及地区,分析原因多与该地区的地形地貌、气候条件、民众生产生活习惯及相对发达的旅游业有关。
松潘县急诊时间分布特点突出,男性患者比例远高于其他地区,循环系统及神经系统疾病诊治能力不足,创伤患者数量大、中重度伤员多,急诊患者总体病死率不高,但转诊率高创伤患者尤为明显。应该根据急诊患者的性别及民族构成等人群特点,强化对流动人口特别是游客中高危人群的自身安全宣传力度,加强对当地民众特别是少数民族群众的急诊急救相关知识,特别是心血管疾病及神经系统疾病的宣传及培训,力争逐渐改变长期形成的就医习惯。根据急诊时间分布特点科学调配急诊资源,白天及周末加强急诊工作人员配置,同时加强对医护人员急诊急救理论及技术培训,尤其是是心血管及神经系统疾病诊治、心肺复苏、创伤生命支持等相关知识及技能。民族地区现代医疗技术起步相对较晚,底子薄,且由于当地恶劣的自然条件难以吸引高素质卫生人才,急诊及重症医学专业人才缺乏,创伤急救人才不足。应继续呼吁相关部门加强对民族地区的卫生资源投入,包括本地人才的外出培养以及外地人才的不断引进,力争在一定区域范围建立相对完善的EMSS(急诊医疗服务体系),建立功能完备的创伤中心,提高急诊救治能力,降低转诊率,让当地的急诊患者包括急性创伤患者尽可能得到及时有效的救治,不断缓解急救资源的供求矛盾。
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