2015, Vol. 25
急诊分级分诊是通过对急诊患者的病情进行快速评估、根据其急危程度安排就诊的优先次序[1]。国外发达国家如澳大利亚、美国、加拿大等均先后构建并应用了5级分诊标准[2, 3, 4, 5, 6, 7]，但由于国内外的医疗保险制度、急诊模式等差异，很难直接照搬或套用。国内几十年来主要沿用“经验分诊”，尚未形成统一的预检分级分诊标准[8]，部分医院参考国外分诊标准制定了符合各自院情的分诊标准，但具体制定过程鲜有报道。2012年9月卫计委发布首部急诊科行业规范《医院急诊科规范化流程》(简称流程)[9]，规定了4级分诊框架，但缺乏明确的区分患者病情危重程度的分诊指标，可操作性低[10]。2014年中华护理学会急诊专业委员会分别对全国26省37家三甲医院急诊科主任和28省132家三甲医院急诊科护士针对急诊分诊现状展开调查，结果显示国内分诊主要存在标准不统一、指标不细化等问题[11]。为此，本研究以《流程》为标准构建框架，通过文献分析、循证、回顾性资料分析确定指标条目池，采用德尔菲专家咨询法，对全国范围内的护理管理、急诊临床护理、急诊医学领域共45名专家进行了2轮函询，最终构建了简便、科学、可量化的成人患者急诊预检分级分诊标准。
1 资料与方法 1.1 成立项目研究小组本研究小组由护理管理专家3名，急诊医学专家1名，急诊临床护理专家3名和硕士研究生1名组成。其中：高级职称4名，中级职称2名，初级职称1名。小组成员负责文献查阅，确定专家咨询问卷，选择相关专家完成2轮函询工作，信息收集与反馈以及资料的整理与分析。
1.2 形成专家咨询问卷以卫计委行业标准《医院急诊科规范化流程》(WS/T390-2012)为基础，参考国外先进的预检分级分诊标准，前期文献回顾[12, 13, 14, 15, 16, 17]和专家讨论的基础上，初步确定急诊预检分级分诊标准体系，包括分诊级别、分级分诊标准指标、各级别响应时间、再评估时间4个部分，其中分级分诊标准指标分为单项客观指标、综合指标(Modified Early Warning System,MEWS)和症状/体征指标3个维度，下设3项一级指标，22项二级指标和18项三级指标。先行对浙江省护理学会急诊专业委员会20名委员进行预调查，根据专家意见修改问卷，最终形成第1轮专家咨询问卷。内容包括：①致专家信：介绍课题背景及问卷填写要求；②问卷主体：包括单项客观指标、危急征象/情况指标、响应时间等条目池。条目认可度依据Likert 5级评分法。问卷中每个条目下填写内容分为4个部分，即备选条目、专家意见、指标重要性赋值、指标修改及理由；③专家基本情况调查表：职称、学历、急诊工作年限、管理年限、对本研究的判断依据，对内容的熟悉度等。考虑到研究范围为急诊预检分级分诊，故将对内容的熟悉度又具体分为对预检分级分诊工作的熟悉度和对卫计委行业标准的熟悉度。
1.3 遴选专家选取全国范围内的护理管理专家、急诊临床护理专家、急诊医学专家共45人。专家入选标准：①本科及以上学历、中级及以上职称；②15年以上临床工作经验及10年以上急诊临床工作经验；③具有一定的权威性和行业影响力(中华护理学会急诊专业委员会成员和专家库成员以及浙江省急诊医学质量控制中心专家库成员中选取)；④知情同意并愿意参与本研究，能持续参与函询至研究结束。
1.4 咨询过程本研究共完成2轮专家咨询，第1轮问卷通过邮件发送给专家，问卷全部回收后，研究者遵循指标筛选原则[18]对专家咨询的结果进行整理、汇总和统计分析。在查阅文献资料的基础上充分考虑专家意见和咨询结果，经研究小组讨论后对相应条目进行增加、修改或删除。第2轮专家咨询表中附第1轮专家意见汇总，请专家参考反馈信息作出判断和修订。第2轮咨询问卷全部回收后，研究小组再次对咨询问卷进行整理和分析，专家意见趋于一致。
1.5 统计学方法采用Excel和SPSS 20.0进行专家咨询资料的统计分析。
2 结果 2.1 专家基本情况专家来自于北京、天津、辽宁、山西、陕西、上海、四川、浙江、江苏、广西等20个省、市、自治区及直辖市。年龄：(49.38±6.4)岁；工作年限：(28.87±6.3)年；急诊工作年限：(18.31±8.1)年；管理年限：(14.02±6.4)年；职称：主任医师8名(17.8%)、副主任医师7名(15.6%)、主任护师9名(20.0%)、副主任护师17名(37.7%)、主管护师4名(8.9%)；学历：博士4名(8.9%)、硕士12名(26.7%)、本科29名(64.4%)。
2.2 专家参与情况 2.2.1 积极性2轮回收率分别为100%和97.8%，问卷有效率100%，2轮咨询提出意见的专家比例分别为71%和26%，说明咨询专家的积极性较高。
2.2.2 权威程度专家权威程度用专家权威系数(Cr)表示，是判断依据系数(Ca)和专家熟悉程度系数(Cs)的算术平均值。本研究将熟悉程度具体化为：对预检分级分诊工作的熟悉度和对卫计委行业标准的熟悉度，Cs取两部分熟悉度算数均值。第1轮Cr、Ca、Cs分别为0.908、0.916、0.902；第2轮分别为0.909、0.916、0.905，说明参与本研究的专家具有较高的权威性。
2.2.3 协调程度协调程度用指标重要性变异系数(CV)表示，一般认为CV < 0.25是可接受的范围[19]。第1轮咨询中，除“甲状腺危象”(CV=0.52)、“肾上腺危象”(CV=0.47)、“重症肌无力危象”(CV=0.28)指标外，其余25项二级指标CV均小于0.25。根据指标筛选依据删除上述3项指标。同时根据专家意见删除“急性气道烧伤或颜面部烧伤”指标，增加“突发意识丧失”、“脐带脱垂、可见胎先露部位”、“孕妇剧烈腹痛”3项二级指标，以及1项一级指标：高风险(不需即刻抢救)/潜在危险情况，最终确定4项一级指标，29项二级指标，16项三级指标进入第2轮专家咨询。经2轮专家咨询后，所有指标的CV在0.00~0.19之间，说明专家意见趋于一致，专家对于指标的认同度高，见表 1。W反映全部专家对指标评价意见的协调程度，本研究第2轮专家咨询单项指标、危急征象/情况指标、高风险(不需即刻抢救)/潜在危险情况指标的协调系数分别为0.379、0.388、0.541，差异具有统计学意义(P < 0.01)。
| 一级指标 | 二级指标 | 第1轮 | 第二轮 | ||
| 重要性得分(x±s) | CV | 重要性得分(x±s) | CV | ||
| 脉搏 | 4.97±0.18 | 0.04 | 5.00±0.00 | 0.00 | |
| 收缩压 | 5.00±0.00 | 0.00 | 5.00±0.00 | 0.00 | |
| 呼吸频率 | 4.83±0.38 | 0.08 | 4.97±0.16 | 0.03 | |
| 单项客观指标 | 意识评估 AVPU GCS1) | 4.81±0.40 | 0.08 | 4.36±0.49 | 0.11 |
| 5.00±0.00 | 0.00 | -- | -- | ||
| SpO 2 | 4.73±0.45 | 0.09 | 4.85±0.43 | 0.09 | |
| 疼痛评分 | 4.45±0.63 | 0.14 | 4.18±0.79 | 0.19 | |
| 体温 | 4.33±0.79 | 0.15 | 4.74±0.55 | 0.12 | |
| 危急征象/情况指标 | 心搏或呼吸骤停 | 5.00±0.00 | 0.00 | 5.00±0.00 | 0.00 |
| 气道阻塞/窒息 | 4.93±0.37 | 0.08 | 5.00±0.00 | 0.00 | |
| 需紧急气管插管/切开 | 4.53±1.01 | 0.22 | 4.94±0.23 | 0.05 | |
| 急性气道烧伤或颜面部烧伤1) | 4.83±0.46 | 0.09 | -- | -- | |
| 休克征象 | 4.83±0.38 | 0.08 | 4.74±0.72 | 0.15 | |
| 急性大出血 | 5.00±0.00 | 0.00 | 4.86±0.35 | 0.07 | |
| 胸闷/胸痛 | 4.97±0.18 | 0.04 | 4.85±0.37 | 0.08 | |
| 特重度烧伤 | 4.97±0.18 | 0.03 | 4.95±0.22 | 0.04 | |
| 抽搐持续状态 | 4.77±0.43 | 0.09 | 4.74±0.44 | 0.09 | |
| 脑疝征象 | 4.73±0.98 | 0.21 | 4.79±0.41 | 0.09 | |
| 甲状腺危象 a | 3.77±1.96 | 0.52 | -- | -- | |
| 肾上腺危象 a | 3.93±1.84 | 0.47 | -- | -- | |
| 重症肌无力危象 a | 4.50±1.28 | 0.28 | -- | -- | |
| 急性中毒危及生命 | 4.83±0.38 | 0.08 | 4.89±0.31 | 0.06 | |
| 脐带脱垂，可见胎先露部位 b | -- | -- | 4.90±0.31 | 0.06 | |
| 孕妇剧烈腹痛 b | -- | -- | 4.79±0.41 | 0.09 | |
| 突发意识丧失 b | -- | -- | 4.87±0.34 | 0.07 | |
| 高风险(不需即刻抢救)或潜在危险情况指标 b | 腹痛(考虑绞窄性肠梗阻) b | -- | -- | 4.89±0.55 | 0.11 |
| 中毒患者(但不符合1级) b | -- | -- | 5.00±0.00 | 0.00 | |
| 突发意识程度改变(嗜睡、晕厥) b | -- | -- | 5.00±0.00 | 0.00 | |
| 糖尿病酮症酸中毒 b | -- | -- | 5.00±0.00 | 0.00 | |
| 骨筋膜室综合征 b | -- | -- | 4.79±0.21 | 0.04 | |
| 精神障碍(有自伤或伤人倾向) b | -- | -- | 5.00±0.00 | 0.00 | |
| 阴道出血，宫外孕，稳定b | -- | -- | 4.71±0.80 | 0.17 | |
| 活动性胸痛，怀疑急性冠脉综合征但不需即刻抢救，稳定b | -- | -- | 4.84±0.65 | 0.13 | |
| 有脑梗死表现，但不符合1级 b | -- | -- | 5.00±0.00 | 0.00 | |
| 创伤患者，有高危险性受伤机制 bc | -- | -- | 4.98±0.12 | 0.02 | |
| 注： a为第1轮删除指标； b为第2轮增加指标； c高危险性受伤机制指3 m以上跌倒；乘客甩出车外；同乘人员严重受伤或死亡等。 | |||||
本研究通过德尔菲专家咨询法构建急诊预检分级分诊标准体系，包括分诊级别、分级分诊标准指标、各级别响应时间、再评估时间4个部分。
2.3.1 分诊级别的确立研究以《流程》为框架，将患者病情危重程度分为4级，Ⅰ级(急危患者)、Ⅱ级(急重患者)、Ⅲ级(急症患者)、Ⅳ级(亚急症患者)。第1轮专家咨询中，有5位专家提出国际先进的分诊标准均为5级，为了方便国际间交流，建议增加为5级。小组讨论认为国家卫计委行业标准中规定采用4级分诊，为兼顾国家的行业标准与国际接轨，经专家讨论统一意见将Ⅳ级细分为Ⅳa级和Ⅳb级两类，Ⅳa级代表亚急症患者，Ⅳb级为非急症患者，即特殊门诊患者。
2.3.2 急诊分级分诊标准指标的确立经两轮专家咨询，对指标的筛选和修正，最终确立急诊分级分诊标准指标体系，由单项客观指标、综合指标、症状/体征指标3个维度构成，下设4项一级指标，29项二级指标，16项三级指标。其中单项客观指标维度包括：脉搏、呼吸频率、收缩压、SpO2等6项二级指标16项三级指标；症状/体征指标维度包括危急征象/情况、高风险(不需即刻抢救)或潜在危险情况指标2项一级指标23项二级指标。
2.3.3 各级别响应时间的制定响应时间为各级别患者可等待医疗救治的时间，本研究根据专家意见的集中程度(赞同率)进行筛选。第1轮咨询中，100%专家选择0 min作为 Ⅰ级患者响应时间；66.7%选择10 min为Ⅱ级患者响应时间；75.6%选择30 min为Ⅲ级患者响应时间；68.9%选择60 min为Ⅳ级患者响应时间。此外，根据分诊级别专家咨询结果，设立Ⅳb级候选响应时间。第2轮咨询中，93.8%的专家赞同120 min作为Ⅳb级响应时间，其他级别响应时间44位专家意见一致。
2.3.4 再评估时间的制定再评估时间设定的意义在于及时发现急诊候诊患者的病情变化[20]。第1轮咨询中100%专家认为急诊患者在候诊过程中可能会出现病情变化，需要进行再评估；82.2%的专家选择15 min为Ⅲ级患者再评估时间；82.2%选择30 min为Ⅳ级患者再评估时间。第2轮咨询中，44位专家意见一致，均赞同本标准。
3 讨论 3.1 研究意义本研究初步确定了急诊预检分级分诊标准，从单项客观指标、综合指标、症状/体征3个维度进一步明确、细化了每一级别的分诊标准指标，为分诊护士临床操作提供了客观、可量化的标准，也为后续急诊信息化系统软件的开发、科学有效的分诊护理管理机制的建立提供了理论依据。分级分诊的目的在于确保危重患者的优先救治和急诊有序就诊，响应时间设立的意义在于确定了不同级别患者可等待医疗救治的时间，避免重症患者因等待时间过长而发生危险；除此之外，患者在候诊期间还存在病情变化的可能性，设立再评估时间标准有助于及时发现候诊患者的病情变化，确保急诊候诊患者安全，提升急诊医疗服务的效率和质量。
3.2 专家代表性和权威性分析专家的选择、咨询表的形成和咨询结果的分析是Delphi专家咨询法的核心关键。考虑到专家的学科代表性和区域代表性，选择全国20个省市急诊护理、护理管理、急诊医学3个领域的专家45名，确保专家对于急诊分诊工作及内容有一定的见解。本研究中专家对预检分级分诊工作内容的熟悉度达0.905，说明专家对研究内容有较好的理解力，保证了研究的可靠性。本研究专家权威系数为0.909，表明专家的权威程度高，各指标CV在0.00~0.19之间，提示专家对于急诊预检分级分诊标准的认同度高。
3.3 急诊预检分级分诊标准指标内容分析急诊具有特殊性和时效性，分诊护士可以获得的信息往往有限。因此，如何运用有限信息进行最优判断是分诊面临的问题。本研究依据国家卫计委行业标准及相关文献，经专家咨询明确、细化了每一级别判别的标准指标。Ⅰ级为急危患者，需立即采取挽救生命的措施，目的在于确保气道通畅、维持患者呼吸、稳定循环以及处理意识水平的改变。本研究参照美国、加拿大分诊标准的具体指标，结合临床经验，从气道(A)、呼吸(B)、循环(C)、意识四个层面考虑，经专家咨询确定13项危急征象/情况指标，并列出了每项指标的指标内涵，有助于分诊护士迅速、准确识别急危患者，确保医疗照护的及时性和有效性。Ⅱ级为急重患者，这类患者往往不需要紧急抢救，但存在病情进展至危及生命的可能性，应在10 min内安排接诊，分诊护士应能够识别患者是否存在高风险或潜在危险情况。本研究参照美国ESI标准中高风险情形，结合临床实际情况，经专家咨询确定10项高风险(不需即刻抢救)/潜在风险情况指标，旨在指导分诊护士识别患者是否属于高危情况，确保急诊患者安全。
研究证实危重患者病情恶化早期会有脉搏、呼吸、血压等生理参数的改变[21]，提示可以通过生理参数的变化来预测、判断患者病情危重程度。英国国家卫生与临床优化研究所临床实践指南中建议急诊医疗机构采用生理学追踪和触发系统，包括：单参数、双参数和综合权重评分系统[22]。本研究中联合单项客观指标(单参数系统)和综合指标(综合权重系统)进行病情评估分级。其中单项客观指标部分参照加拿大分诊标准及常用的危重症评分系统，经专家咨询最终确定了16项指标，分诊时易获得，操作简便。当患者未达到单项指标或处于多个单项指标临界状态时，风险会增大，因此本研究选取MEWS作为综合评判指标。早期预警系统(EWS)是英国提出的以生命体征为基础的病情评估工具，2001年改良为MEWS[23]。本项目前期通过回顾性分析，采用Fisher判别模型得出MEWS判别标准：Ⅰ级：≥5分、Ⅱ级：3~4分、Ⅲ级：2分、Ⅳ级：0~1分，其中Ⅰ级、Ⅱ级急危重症患者判别正确率为93%，提示MEWS具备较好的危重及潜在危重患者识别能力，故作为本研究中分级判断的标准依据之一。
需明确的一点是，分诊工作须由有一定工作经验的护士承担，同时考虑到标准的可操作性以及急诊就诊患者种类繁多，所列情况无法穷尽，因此在已有标准条目的基础上，增加"凡分诊护士认为患者存在危及生命，需紧急抢救的情况"、"凡分诊护士认为患者存在高风险，但不需紧急抢救或潜在危险情况"等，提示分诊护士在参照分诊标准的同时需结合临床经验，进一步确保患者安全。本研究所构建的分诊标准尚处于理论阶段，后续需进行标准的验证研究，评定该标准的信度和效度，同时在实践中对该标准进行不断完善；基于此标准，项目组正着手开发相应的信息系统模块，促进急诊分诊的标准化、智能化发展，提高分诊的质量和效率。
志谢： 本研究专家咨询部分得到了中华护理学会急诊专业委员会委员和专家库成员、浙江省急诊医学质量控制中心及其专家库成员的支持和指导
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