2013年国家卫生和计划生育委员会(卫计委)等7部委联合发布了《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》^[1]，自此住院医师规范化培训制度在全国各地逐步落实。北京市卫计委专科医师培训起步本世纪初，已经形成规模并顺利与国家卫计委接轨。与专科医师规范化培训伴行的是，专科医师准入制度。为规范北京地区专科医师执业情况，北京市卫计委配合国际卫计委专科医师培训制度实施，拟开展专科医师准入制度^[2]。经过慎重考虑，选择急诊医学作为专科医师准入的第一个试点专业。北京市卫计委科教处、北京市医师协会和北京市急诊专科医师委员会三方一致认为，以通过北京市急诊专科医师第二阶段(完成三年规范化培训考核合格，在急诊专科再培训2年，考试合格)考核为标准发放急诊专科医师准入证。为了解北京地区急诊专科医师现状，北京市卫计委科教处委托北京医师协会和北京市急诊专科医师委员会于2015年9月组织了全市范围的急诊专科医师考试(已经获得北京市急诊专科医师第二阶段考试合格证，或者技术职称为副主任医师及以上者除外)。现报道如下。

研究对象为2015年8月以前没有获得北京市急诊专科医师第二阶段考试合格证者、专业技术职称为住院医师和主治医师的急诊医学从业人员。这些人员包括从其他专业转入、部队转业医师、非北京地区招入北京急诊工作者以及其他原因进入急诊医学工作的人员。在北京市接受急诊专科医师规范化培训已经通过第一阶段(3年)考试，尚未获得第二阶段考试合格证者除外。所有报名者须取得执业医师资格证书并注册，执业类别为临床医学急诊专业，培训及考试科目须与执业范围相符合。北京市75家医院符合报名条件的急诊医师501人，实际参加考试人员为440人，缺考61人。

考试内容参照北京市卫计委科教处急诊专科医师第二阶段考试标准执行。题目类型为病例分析和技能考试，病例分析3个病例，轻、中、高三个难度各一个；技能考试包含ECG、普通X线、CT影像和血气分析。采用书面作答及人机对话两种模式进行。试题由北京市急诊专科医师委员会专家统一命制，病例分析与技能考试总分均为100分，以两项得分均达到60分及以上视为合格。2015年9月20日在北京大学医学部电教楼统一进行考试。

本研究正态性分布检验采用K-S单样本检验方法，方差齐性检验采用Levene方法。符合正态分布的数据，采用单因素方差分析(OVA)进行组间均数的比较。三组均数两两对比采用LSD。组间及格率比较采用χ²检验方法。在进行正态分析过程中，只要因变量分布不是明显偏态，最大与最小方差之比小于3，均视为正态性分布^[3]。本研究所有统计数据均采用SPSS 20.0统计软件分析，VCP < 0.05U差异有统计学意义。

病例分析单项，如果按照北京市住院医师规范化培训第二阶段急诊专科医师考试通过标准，即80分及以上视为通过，则通过率为58.19%(256人)。经北京市医师协会急诊专科医师委员会核心组讨论，以60分及以上得分为通过标准。低于60分22人，占5%。病例分析考试平均成绩78.89分，标准差10.04；最大值97分，上四分位数86分，中位数75分，下四分位数75分，最小值34分。

技能考核单项包含ECG、普通X线、CT影像和血气分析。40道题，合计100分。如果按照北京市住院医师规范化培训第二阶段急诊专科医师考试通过标准，即70分及以上视为通过，则通过率为84.56%(372人)；经北京市医师协会急诊专科医师委员会核心组讨论，以60分及以上得分为通过标准。低于60分17人，占3.86%。技能考核平均成绩78.93，标准差9.36；最大值97.5分，上四分位数85分，中位数80分，下四分位数73.5分，最小值40分。

综合分析，病例分析和技能考核两项得分均超过60分为405人，占92.05%。技能考核成绩低于60分17人，病例分析低于60分22人，其中4人两项得分均低于60分，因此，最终统计有一项得分低于60分为35人，占7.95%，通过率为92.05%。如果参照北京市卫计委科教处第二阶段考试通过标准，本次考试通过率仅55.46%。

本次考试主治医师261人、住院医师179人。主治医师246人得分均在60分以上，25人至少一项得分低于60分，通过率90.42%；15人病例分析低于60分，14人技能考核低于60分，其中4人两项得分均低于60分。住院医师169人得分均在60分以上，10人得分低于60分，通过率94.41%； 7人病例分析低于60分，3人技能考核低于60分。统计分析显示，不论病例分析还是技能考核，平均成绩和及格率差异均无统计学意义(P>0.05)，主治医师和住院医师考试成绩无明显区别。见表 1和表 2。

根据考试医师学历情况，分为硕士及以上学历、本科学历和本科以下学历，分别是98人、286人和56人。硕士及以上学历考生98人，96人通过，通过率为97.96%；2人因病例分析低于60分而没有通过，这两位医师均来自三甲医院的外科医师。本科286人，254人通过，通过率为88.81%；32人得分低于60分，其中有4人双项低于60分。本科以下56人，55人通过，通过率98.21%；仅1人病例分析低于60分，该考生夜大专科，来自三级医院。统计分析显示，病例分析和技能考核的硕士及以上、本科和本科以下平均成绩差异具有统计学意义。两项成绩两两对比，硕士及以上与本科考生的成绩差异有统计学意义(P < 0.01)，硕士及以上与本科以下的考生成绩有统计学意义(P=0.001)，本科与本科以下考生的成绩差异无统计学意义(P=0.367)。病例分析成绩，硕士及以上考生平均成绩高于本科和本科以下考生。技能考核平均成绩进行两两对比，硕士及以上与本科考生成绩有统计学意义(P=0.001)，硕士及以上与本科以下考生成绩差异有统计学意义(P=0.001)，本科与本科以下考生成绩差异无统计学意义(P=0.237)。技能考核成绩，硕士及以上考生平均成绩高于本科和本科以下考生。最终，不论病例分析还是技能考核，硕士及以上考生成绩均明显高于本科考生和本科以下考生。见表 1和表 2。

440位医师三甲医院108人，非三甲医院332人，前者有5人没有通过，通过率为95.37%，后者30人没有通过，通过率为90.96%。统计分析，病例分析考试三甲和非三甲考生间的成绩平均分与及格率差异均无统计学意义(P>0.05)；技能考核考试，三甲医院考生和非三甲医院考生平均成绩差异具有统计学意义(P < 0.05)。因此，在病例分析方面，三甲和非三甲考生成绩无明显区别；而技能考核方面，三甲医院考生的成绩明显好于非三甲医院考生。表 1和表 2。

本次考试试题包含病例分析、ECG、普通X线判读、CT影像判读和血气分析五种题型。对所有参考人员根据职称、学历和所在医院级别进行分层分析，得出各类考生在各题型正确率情况(表 3)。主治医师5种题型正确率均低于住院医师得分，并且也低于总正确率。学历层面分析，硕士及以上学历获得者5种题型正确率均高于本科及本科以下医师。医院层面，三甲医院考生除X线一项外其他4种题型正确率均优于于非三甲医院。另外，从考题类型正确率分析来看，普通X线正确率最高，达到86.24%；其次是ECG和病例分析，第4位是CT判读，最差是血气分析。

本次病例分析和技能考核中，主治医师和住院医师的考试成绩无明显区别。究其原因，可能是这些高年资主治医师学历偏低，年龄偏大，在非三甲医院工作时间较长，基础理论、基础知识不牢固；而住院医师普遍年龄偏低，学历偏高，至少是本科，很多是硕士甚至是博士，基础知识比较牢固。因而，在这种以基础知识考核为主，涉及面比较宽的考试中占有一定优势，二者没有差异性。

在本次病例分析和技能考核中，硕士及以上考生成绩均明显高于本科考生和本科以下考生，而本科与本科以下考生的考试成绩并没有显著差异。其主要原因为硕士及以上考生均毕业于三级医院，临床医学教育资源比较丰富。特别是在教学医院，师资队伍、临床病例资源及临床教学比较规范，而且培训过程中目的性比较强^[4]。同时随着学历的提高，住院医师的临床知识面也会不断提升。所以硕士及以上考生的整体水平和能力处于较高水平。有趣的是，本科以下学历考生通过率最高，硕士及以上学历考生通过率其次，本科考生最差。分析原因，可能与学历低者能正确衡量自身实力，发奋学习，以致其考试成绩优于本科考生；当然，学历高低，仅仅说明进入本行业前的情况，后续努力是决定自身实力的重要因素。而硕士及以上考生通过率低于本科以下考生，可能还是自身努力不够。

病例分析单项，三甲和非三甲考生成绩无明显区别；而技能考核单项，三甲医院考生的成绩明显好于非三甲医院考生。说明医院级别不同可以影响技能考核的考试成绩，而对理论成绩的影响并不显著。其主要原因可能为：一是本次考试中病例分析均为临床常见病，在不同等级的医院均可见到，所以总体病例分析的正确率达95%左右。而本次考试中，虽然技能考核亦为常见病，但是涵盖面比较广，技能考核各个题型包含了急诊常见病种。与非三甲医院相比，三甲医院临床病例资源多，临床教学比较规范^[5]，使得三甲医院住院医师的临床技能和临床思维均得以显著提高。二是三甲医院和非三甲医院招聘的应届毕业生整体水平和能力存在差异，前者至少硕士毕业，这将会直接影响住院医师的整体水平和能力。

主治医师5种题型正确率均低于住院医师得分，并且也低于总正确率。非常奇怪的现象，为什么临床经验丰富的主治医师还考不过住院医师呢？进一步就学历层面分析，硕士及以上学历获得者5种题型正确率均高于本科及本科以下医师。结合职称和学历两个层面分析，出现上述疑问的原因是主治医师年龄普遍偏大，其学历程度相对偏低，以至于高年资的主治医师考试正确率低于低年资的住院医师。其次，考题均是基础型题，涉及面广，这符合住院医师年轻、基础相对扎实的现实。从医院层面，三甲医院考生除X线一项其他4种题型正确率均优于非三甲医院。这说明三甲医院医师能力还是强于非三甲医院医师，符合目前三甲医院医师来源(起步是硕士，或者博士方可进入三甲医院)；而非三甲医院急诊科本来就很难招到人员，因而降低了学历要求，因此，本科和本科以下的生源也就在非三甲医院急诊科占大多数。而且，目前各题型的正确率可反应目前急诊医师工作的现实。普通X线和ECG每天都有阅读，久而久之，经验就非常丰富了。每天接诊很多病例，常见病例和处理流程也非常熟悉，因此，病例分析正确率也较高。而CT判读就差强人意，只有75.53%的正确率，这与部分医院急诊科不开展CT或者增强CT检查有关。正确率最低的血气分析，总体正确率只有67.66%，一方面较低层级的医院急诊科没有血气分析，很少看到；其次，血气分析本身比较难以判读。如果没有接受规范化培训，在临床工作中使用比较少，其正确率必然降低，这从非三甲医院正确率66.48%和本科以下医师65.71%的正确率可以得到证实。从常规急诊专科第二阶段考试试题难易程度上来看，本次试题难易程度还略低于常规第二阶段考试。因此，正确率低的原因还应该从考生自身寻找原因。正确率的分布情况正好为后续的培训提供依据。

本次考试对象为没有获得北京市急诊专科医师第二阶段考核合格证的住院和主治医师(除外已经通过第一阶段规范化培训考试通过，还没有获得第二阶段考试合格的医师)。由于这是北京医师协会第一次组织类似考试，从启动报名到完成考试，仅仅3个月时间。资料库中缺少性别、年龄、是否接受正规培训及工作年限等因素。所以本次结果分析有一定的局限性。由于本次考试的试题难易程度略低于常规二阶段考试，进一步分层分析时考生的成绩并没有明显差别。相信通过本次考试的经验总结，考生资料库和考核制度将会不断完善。本次考试，如果按北京市卫计委科教处急诊专科医师第二阶段考试标准，通过率为55.46%，通过率比较低。将标准修改为双60分，最终通过率为92.05%。本次考试具有以下特点，三甲医院成绩优于非三甲医院，住院医师成绩优于主治医师成绩。从考试题型正确率分析发现，普通X线判读成绩最好、ECG和病例分析次之，CT判读第四，血气分析最差。通过考试发现，北京地区非规培急诊专科医师临床能力有待进一步提高，为培养合格的急诊专科医师，加大培训力度刻不容缓。