随着现代社会经济的发展,交通方式的多样性,车祸及意外伤害所致的腹部损伤明显增多,而其中大部分患者需要手术治疗,腹部损伤病情重、病情急、病死率高并且容易出现并发症[1, 2],随着外科领域的发展,对维护患者术后安全的要求也越来越高,因此预防术后并发症是提高抢救成功率的重要因素之一。尿微量白蛋白是早期肾脏损害的标志,近年有资料显示尿微量白蛋白是各种疾病发生与预后判断的独立预测因子,也是内皮功能紊乱的检测指标[3]。
本文回顾性分析了郑州医科大学急诊外科手术治疗的腹部损伤患者102例,监测腹部损伤患者尿微量白蛋白及其变化趋势,旨在探讨其与腹部损伤术后并发症发生的相关性,为早期防治术后并发症提供理论依据。
1 资料与方法 1.1 一般资料选择2012年1月至2014年12月在郑州大学第一附属医院急诊外科进行手术治疗的腹部损伤患者102例。纳入标准为:符合腹部损伤的诊治标准;急诊时间 < 24 h;年龄15~70岁。排除标准:排除术前尿蛋白阳性;既往有高血压肾病、糖尿病肾病、慢性肾功能不全或血肌酐≥130 μmol/L;不适应进行手术治疗者;严重的精神疾病患者。其中男65例,女37例;年龄最小15岁,最大69岁;腹部损伤原因:交通伤63例,坠落伤15例,锐器伤10例,挤压伤8例,其他伤6例。
1.2 手术方法所有患者均采用气管插管全麻,根据患者病情均给予腹部外科手术治疗。其中包括脾切除术(15例)、肝修补术(6例)、胆囊切除术(2例)、胰腺缝合术(5例)、十二指肠修补术(7例)、胰十二指肠切除术(3例),胃修补术(12例)、小肠修补术(18例)、肠切除吻合术(16例)、肠造瘘术(18例)。
1.3 研究内容患者姓名、性别、年龄、血常规、尿微量白蛋白、血清白蛋白(ALB)、血尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)等。患者术前查血肌酐、血尿素氮、尿微量白蛋白和尿肌酐值;手术后24、48及72 h查尿微量白蛋白、尿肌酐及肾功能,并计算尿微量白蛋白/尿肌酐比值(ACR)及统计术后各种并发症。术后近期并发症是指术后14 d内出现的各类手术相关并发症如吻合口漏、吻合口出血、腹腔出血、切口感染、腹腔感染、肠梗阻等。并根据有无出现术后并发症将患者分为两组:无并发症组及并发症组。
1.4 统计学方法计量资料以均数±标准差(x±s)表示。采用SPSS 21.0软件进行分析,组间检验采用成组t检验,率的比较采用χ2检验,以P < 0.05为差异具有统计学意义。
2 结果 2.1 预后情况所有患者均完成急诊手术,术后发生并发症18例,发生率为17.6%,其中吻合口漏3例,吻合口及腹腔出血4例,切口液化或感染3例,腹腔感染2例,肠梗阻6例,都积极经过对症处理后好转出院。
2.2 两患者情况比较结果显示术前出现并发症组和无并发症组年龄、性别、肾功能(血肌酐、尿素氮)和尿微量白蛋白/尿肌酐比值(ACR)的比较(表 1),两组间术前性别、年龄、肾功能(血肌酐、尿素氮)相比差异无统计学意义。术后出现并发症组和无并发症组尿微量白蛋白/尿肌酐比值(ACR)(表 2),两组间的差异具有统计学意义(P < 0.01)。
组别 | 男/女(例) | 年龄(岁) | Cr (μmol/L) | BUN(mmol/L) | ACR(g/mol) |
无并发症组 | 53/31 | 61.5±10.9 | 66.1±17.0 | 4.1±1.0 | 2.3±1.2 |
并发症组 | 12/6 | 61.5±16.5 | 63.6±22.1 | 4.0±1.0 | 2.3±1.2 |
T(χ 2)值 | 0.336 | 0.003 | 0.492 | 0.624 | 0.717 |
P值 | 0.564 | 0.998 | 0.624 | 0.828 | 0.543 |
组别 | ACR24(g/mol) | ACR48(g/mol) | ACR72(g/mol) |
无并发症组 | 3.8±2.4 | 2.2±1.4 | 2.0±1.6 |
并发症组 | 13.4±8.0 | 16.8±13.9 | 17.6±11.8 |
t值 | 5.953 | 10.604 | 11.584 |
P值 | 0.001 | <0.01 | <0.01 |
腹部损伤在临床上较常见,常导致腹腔内脏破裂,多数需要进行急诊手术治疗,由于患者病情紧急,而且很多腹部损伤为开放性伤和/或多发伤[4, 5],生理功能严重紊乱,代谢功能失调,导致腹部损伤术后的并发症及死亡的发生率较其他腹部手术高[6, 7]。本研究中102例患者手术后出现并发症的共18例,发生率为17.6%,其中吻合口漏3例,吻合口及腹腔出血4例,切口液化或感染3例,腹腔感染2例,肠梗阻6例。腹部损伤术后并发症的种类较多,病情进展快,可给患者带来很大的身体损害和经济负担,是救治的难点。因此,腹部损伤患者术后并发症的早期防治可提高治疗效果,寻找与术后并发症相关的监测指标有重要意义。
微量白蛋白尿是指常规尿蛋白检查阴性,用敏感的放射免疫或酶免疫等测定法可检出尿液中的白蛋白超出正常范围,被认为是反映全身毛细血管渗透性增加的一个重要指标[8, 9]。由于临床上采集24 h尿或夜时段标本比较麻烦,而且不同储存温度及时间也会影响标本检测结果,收集标本又依赖于患者的依从性,因此限制了24 h或过夜时段尿微量白蛋白排泄率的应用。从上世纪80年代末开始,国外的许多研究表明点时间尿微量白蛋白/尿肌酐比值(ACR)可以用来监测尿蛋白排泄情况,因此在本研究中,也同样采用尿微量白蛋白/尿肌酐比值(ACR)来做为检验指标。
大手术、严重创伤以及重症感染后早期常常出现低蛋白血症,从而导致组织水肿[10],对腹部损伤术后早期的患者来说,水肿会直接影响组织的愈合,从而导致腹腔脏器缝合处瘘、腹腔内脓毒血症、伤口感染裂开、瘘管形成和肠梗阻等并发症[11, 12],而出现低蛋白血症的主要原因可能是由于应激后炎症反应诱发微循环通透性增加、血浆白蛋白渗漏至组织间隙导致血浆白蛋白在人体的重新分布造成的[13, 14],且已经发现对许多急性情形如:创伤、手术、缺血再灌注损伤和急性胰腺炎的结局有一定的预测价值[15]。本研究显示,术前两组间的性别、年龄、肾功能(血肌酐、尿素氮)相比差异无统计学意义。腹部损伤术后并发症组患者ACR值明显高于无并发症组患者,差异具有统计学意义,表明腹部损伤术后患者ACR值增高越明显,其发生并发症的可能性越大,使用尿微量白蛋白能够对腹部损伤术后并发症的发生起到预测作用。同时也表明通过动态监测腹部外伤术后患者的尿微量白蛋白水平,能够腹部外伤手术后的早期预测并发症的发生,临床上能及早治疗腹部外伤术后患者出现的并发症,避免患者病情进展。
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