临床营养支持包括肠外营养(parenteral nutrition，PN)和肠内营养(enteral nutrition，EN)两种途径，随着营养模式的认识与变迁，肠内营养的治疗越来越受到重视和普及^[1]。近年来随着对急性胰腺炎(acute pancreatitis,AP)相关营养支持技术的深入研究发现，早期肠内营养能保护肠黏膜屏障，减少肠道细菌和内毒素移位，减少体内炎症细胞因子的分泌，降低全身炎症反应及继发感染，改善营养状态，成为AP患者有效的治疗方法之一^{[2, 3]}，如何早期建立EN通道实施空肠营养，成为我们关注的问题。目前，常用的建立EN通道方法有内镜下经鼻放置、透视下经鼻放置、术中放置、内镜下经皮胃胃造口、床边电磁导航下经鼻放置、床边放置等,而床边放置具有患者耐受性好，费用低，操作简便，风险低，不用来回搬动患者等优点。床边放置又有被动等待法、主动置管法等，笔者采用随机对照研究，对2013年3月1日至2015年7月31日入院的AP患者通过注气法主动置管法及非注气法主动置管法在置管成功率、腹胀等方面进行了比较，现报道如下。

选取河北医科大学第二医院2013年3月1日至2015年7月31日收治的AP患者(均按急性胰腺炎诊疗指南确诊^{[3, 4]})需给予放置鼻空肠管者140例，随机(随机数字法)分为两组，注气组和非注气组，各70例。男84例，女56例；年龄为18～67岁；体质量指数为21～35.3，(33.1±3.8)。

AP患者,均待血、尿淀粉酶恢复正常，生命体征稳定，胃肠功能恢复(腹胀减轻，有排气、排便、饥饿感)后，为患者置入螺旋型鼻空肠管。

置管材料采用CHIO型复尔凯螺旋型鼻肠管(纽迪希亚制药有限公司)，长度145 cm，管道头端约23 cm为螺旋盘绕、具有记忆功能的圆环，直径约3 cm，管材为不透射线聚氨酯材料，便于置管定位。

置入螺旋型鼻肠管方法:

①对需进行空肠营养的患者进行评估及心理护理，通过沟通与解释，患者及家属对螺旋型鼻肠管置入的重要性及置入方法有了初步了解并愿意积极配合，操作者评估鼻肠管置入难易程度及患者合作性，协助患者取半卧位，将引导钢丝插入鼻空肠管内，钢丝末端连接柄与鼻空肠管连接头固定，缓慢置入螺旋型鼻肠管，方法同胃管置入法。

②确定螺旋型鼻肠管在胃内后，嘱患者取右侧卧位45°，注气组向胃内注气5～10 mL/kg(最多不超过500 mL),非注气组不注气，嘱患者继续做吞咽动作缓慢置入鼻肠管，待鼻肠管过幽门到达十二指肠降部、水平部(约75㎝)时回抽鼻肠管，如抽吸有金黄色胆汁样物质，测试其pH值≥7.0，听诊气过水声移至脐右考虑鼻肠管已越过十二指肠球部水平，如回抽后有胃液样物质，测试其pH值＜7.0，听诊中上腹或左上腹气过水声考虑幽门后置管失败，如回抽较多量气体，说明导管胃内盘绕，后几种情况均需后撤导管，调整体位后重新置入。

③嘱患者继续做吞咽动作，缓慢置入鼻肠管，如遇阻力，约85 cm时测试回抽液体pH值，如≥7.0，结合腹部听诊，脐周听到气过水声，一手在鼻前部固定导管，一手缓慢撤出导丝2～3 cm，并且一手在鼻前固定并缓慢送入鼻肠管，一手缓慢撤出导丝，至105～130 cm时再次听诊，如气过水声脐周听诊较清晰则给予妥善固定，置管后均行影像学验证。比较两组患者在置管时间、置管次数、置管成功率、舒适性(腹胀)有无差异。

鼻肠管置入后，观察回抽液的性状并测定其pH值，如pH≥7，脐偏右水平听诊较清晰气过水声，可做出初步判断，最后通过X线立位腹平片或腹部CT做出影像学验证，管端到达屈氏韧带及以下则认为操作成功，否则认为操作失败。

立位腹平片显示导管影走形沿着胃大弯或胃小弯下行至约第一二腰椎右侧后继续下行5～6 cm，约在第三、四腰椎右侧向左行约8～9 cm后再向上大约2～3 cm后向下行至空肠远端。临床上管端是否到达屈氏韧带以下尚无统一判断标准，经验性认为如果导管影走形符合以上标准者即可判断管端到达屈氏韧带及以下。

CT上显示食管-胃-十二指肠-空肠可见导管影。

置管后患者腹胀较前明显加重或置管前患者无腹胀置管后出现明显腹胀为衡量标准。

采用SPSS 13.0软件进行统计学分析,两组患者置管时间、置管次数的比较采用成组t或t’检验，患者年龄、性别、体质量指数、置管成功率、患者舒适性(腹胀)采用χ²检验进行分析，以P<0.05为差异具有统计学意义。

注气组与非注气组在年龄，性别，体质量指数均差异无统计学意义(P>0.05)，见表 1。

注气组与非注气组Treitz韧带及以下的置管成功率、平均置管时间、平均置管次数相比均差异无统计学意义(P>0.05)。但非注气组置管后舒适性(腹胀)较注气组更好，差异具有统计学意义(P<0.05)(表 2)。两组均无严重并发症发生。

对于中重度胰腺炎待患者胃肠动力能够耐受，在入院48 h内给予EN可维持肠屏障功能，明显改善重症急性胰腺炎(SAP)患者的病情，减少肠道衰竭等全身多器官衰竭的发生率^[3]。肠内营养(EN)能增加肠黏膜血流灌注和促进肠蠕动，预防肠源性感染和MODS，改善疾病的严重程度和预后。通过肠黏膜与营养素的接触，可以直接向肠黏膜提供其代谢所需的营养物质，阻止肠黏膜的氧化损伤，避免肠道屏障功能的破坏和菌群易位，维持肠道内细菌的平衡和肠道免疫的“觉醒”状态改善肠道的通透性，从而限制由肠道介导的全身炎症反应。显著降低了总的并发症的发生，费用及住院时间明显缩短^[3]。经鼻空肠营养支持(naso-jejunal enteral nutrition，NJ-EN)可最大限度的减少营养液对胰腺分泌功能的刺激作用，常作为SAP患者EN的首选途径^[5]。一项荟萃分析的结果也显示SAP患者的EN优于PN，若无禁忌证应优先选择EN^[6]，而与经鼻胃管营养(naso-gastric，NG)比较，亦可显著减少SAP患者腹痛再发和缩短住院时间^[7]。

防止营养液对胰腺分泌的刺激，“让胰腺休息”是SAP的一大治疗原则。近年研究表明，肠内营养对胰腺的刺激程度主要取决于营养物质的组成和进入消化道的部位。经空肠给予低脂肪/要素配方的肠内营养可避免头相、胃相和十二指肠相3个水平对胰腺分泌的刺激，使胰腺保持静止修复状态^[8]。SAP肠内营养要求将营养管远端放置于空肠上段才能在实现肠内营养时最大限度地减少对胰腺外分泌的刺激^[9]。2004年中国急性胰腺炎诊治(草案)指出将鼻饲管放置Treitz韧带以下开始肠内营养。

临床上X线透视下和内镜引导下放置鼻肠管技术已成为建立EN通道的主要途径^[10],郭日康等^[11]的研究表明被动等待法结合补救性盲插法的幽门后置管总体成功率为88.3％，空肠上段置管成功率为20%，李刚等对58例SAP患者床边放置鼻空肠营养管，跨幽门总体成功率为90.5％(57/63次)，Treitz韧带以下10㎝的成功率为85.7%(54/63次)^[12]，沈艳等在置管过程中通过监测回抽液的PH值来初步判断鼻肠管末端位置^[13]。本研究结合国内外文献推荐的床边放置鼻肠管的方法，注气组70例AP患者使用螺旋型鼻肠管注气法主动置管，Treitz韧带及以下置管成功率为80.0%；非注气组70例AP患者使用螺旋型鼻肠管非注气法主动置管，Treitz韧带及以下置管成功率为84.3%，接近于李刚等文献报道。

经鼻空肠置管是SAP患者EN的主要方式，鼻肠管床边主动置管因其便利、简单、无创，在临床的应用越来越广泛，复尔凯螺旋型鼻肠管质地柔软，组织耐受性好，管腔细小，对患者刺激小，以往研究中提到的多是注气法置管或被动等待置管(其原理即胃内注入空气，利用胃潴留将幽门口打开及促进胃的蠕动原理，促进鼻肠管顺利通过幽门进入小肠)，置管成功率部分以管末端置入幽门后即为成功，胰腺炎患者因其疾病的特殊性，管末端置入Treitz韧带及以下更有利于患者的治疗，因此本研究采用非注气法主动置管(采用患者放松状态下小口间断吞咽动作促进鼻肠管顺利通过幽门),其Treitz韧带及以下的置管成功率与李刚等人研究较接近，由于不同患者胃十二指肠解剖结构的个体差异较大，有的患者置入过程不太顺利，但只要护士经过培训，掌握一定的技巧及判断标准即可做到。

为保证鼻肠管置入后肠内营养给予的安全性和有效性，除通过置管过程中感觉置管阻力，观察并测定回抽液性状和PH值，听诊腹部气过水声，对鼻肠管末端位置做出初步判断外，常规拍X线立位腹平片根据导管影走形判断管端位置。Treitz韧带解剖位置在第二腰椎左侧，临床上管端是否到达屈氏韧带以下尚无统一标准，如从导管影走行判断可疑时，可口服泛影葡胺后拍片协助判断,X线立位腹平片临床使用最多。如特殊原因需行腹部CT检查者也可通过CT做出判断。

急性胰腺炎患者本身就有腹胀、恶心，虽置管时患者胃肠功能基本恢复，如置管时注入气体，患者会感觉腹胀加重，甚至恶心呕吐，增加患者的痛苦及影响置管成功率；并且在置入鼻空肠管前为减少胃管干扰，一般都会拔出胃管后置入鼻空肠管，因此，置管时注入的气体只能依靠胃肠蠕动排出，对胃肠功能刚恢复的胰腺炎患者不利。因此，我们通过临床实践证明采用非注气法主动置管，降低了置管后腹胀的发生率，而在置管成功率上差异无统计学意义，在急性胰腺炎患者中应用更舒适安全；鼻肠管床旁主动置管具有操作简便、费用低、痛苦小、不受时间、场地限制，成功率较高的优点；并且较被动等待置管不会延误肠内营养时机，减少需多次拍片定位的缺点，值得推广。