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急诊分级分诊是指通过对患者的病情进行简短的临床评估,依据其病情的轻重缓急安排优先诊疗次序,合理分配医疗资源,目标是在正确的时间、地点对患者实施正确的医疗帮助[1, 2]。目前,国内急诊分级分诊系统尚无统一的模式和标准,部分医院参考国外分诊标准,制定了符合各自院情的分级分诊标准,但普遍存在指标不细化、准确性差和信息化落后等问题[3, 4]。2013年以来,复旦大学附属华山医院北院急重症医学科以卫生部《急诊患者病情分级指导原则(征求意见稿)》[5]为基础,制定了可量化的成人急诊分级分诊标准,设计了急诊分级分诊管理软件,应用于临床实践,并持续分诊质量改进,取得良好效果。
1 资料与方法 1.1 制定急诊分级分诊标准查阅国内外相关文献,总结我院急诊分级分诊制度中存在的问题。多学科专家共同协调和讨论,以卫生部《急诊患者病情分级指导原则(征求意见稿)》为基础,制定成人急诊分级分诊标准。
1.2 设计急诊分级分诊管理软件与医院计算机管理中心合作,采用Visual Studio 2010开发工具以及C#编程语言和功能强大的ORACLE 10g数据库平台,基于制定的急诊分级分诊标准开发急诊分级分诊管理软件,并应用于临床实践。
1.3 急诊分级分诊标准的评价2015年3月至4月对急诊分级分诊标准进行可靠性和有效性分析。可靠性分析方法:采用模拟分诊法,随机采集100例急诊首诊患者的资料,包括年龄、性别、主要症状或主诉、既往史和八项量化指标。4名预检护士分别应用急诊分级分诊管理软件分诊患者,分诊过程中彼此之间不讨论,独立记录分级结果。1个月后这4名预检护士再次独立分诊这些患者。比较各预检护士第1次分诊结果,进行加权一致性检验,表示间信度;比较各预检护士前后两次分诊结果,进行加权一致性检验,表示重测信度。
有效性分析方法:2015年3月份每周一和周三的08:00—16:00,首先由2名固定的预检护士应用急诊分级分诊管理软件连续分诊急诊首诊患者,再由两位固定的急诊总值班独立进行分诊,每日100例,共计800例。急诊总值班相互比较各自的分诊结果,如有不同意见时,则讨论后确定最终分诊级别。将急诊总值班分诊结果设定为“金标准”,与预检护士分诊结果进行比较,计算分级分诊标准对“Ⅰ级+Ⅱ级+Ⅲ级”患者的特异度和敏感度。
1.4 统计学方法数据处理采用SPSS 17.0软件包。计量资料采用均数±标准(x±s)表示,采用t检验方法。比较预检护士分诊结果的差异,采用McNemar χ2检验;对预检护士分诊结果进行一致性检验,计算加权Kappa系数。一致性程度参考文献[6]:Kappa 系数≤0,无一致性;0.01~0.20,极低一致性;0.21~0.40,一般一致性;0.41~0.60:中度一致性;0.61~0.80:高度一致性;0.81~0.92,几乎完全一致性;0.93~1.00,完全一致性。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果 2.1 急诊分级分诊系统现况调查结果经过调查发现,急诊分诊系统存在的主要问题:① 现行的分诊制度缺乏可靠的分级分诊标准,主要依靠护士主观判断,根据患者症状或主诉结合简单的生命体征划分病情严重程度,缺乏具体客观的量化指标;② 仍为手工分诊,主观因素干扰较多,容易造成判断上的失误,存在登记速度慢、信息登记不全、遗漏、错误率高、随意性强、统计报表繁琐等问题,工作效率低下;③ 分诊护士缺乏专业性培训,分诊技术能力和经验参差不齐,对患者潜在的风险状况的识别能力一般。
2.2 急诊分级分诊标准的制定急诊分级分诊标准包括八项量化指标(体温、血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度、末梢血糖、意识状态和疼痛评分)、48项通科优先级患者常见主诉或症状和25项创伤优先级患者常见主诉或症状。如表 1~3所示。分诊模式为按病情分诊。分诊原则以八项量化指标为基础,结合患者主要主诉或症状进行整体评估。分诊目标为分检出真正需要急诊急救的患者,鉴别出病情最危重的患者。
级别 | 7项客观指标和疼痛评分 | 分诊要求 |
Ⅰ级(危急) | 收缩压:<60 mmHg或 ≥220 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa) | 立刻诊治 |
脉搏:≤40次/min 或≥180次/min | ||
呼吸:≤5次/min 或≥36次/min | ||
体温:≤ 34.0 ℃ 或≥41.0 ℃ | ||
血氧饱和度:非COPD患者 ≤ 85% | ||
COPD患者 ≤ 80% | ||
意识状态:GCS≤6分 ≤1月----Ⅰ级 | ||
>1月----Ⅱ级 | ||
血糖:≤2.0 mmol/L | ||
Ⅱ级(危重) | 收缩压: 60 mmHg≤SBP≤85 mmHg 或200 mmHg <SBP<220 mmHg | 优先诊治(<10 min) |
脉搏: 140次/min<HR<180次/min | ||
呼吸: 30次/min<R<36次/min | ||
体温: 40 ℃≤T<41.0 ℃ | ||
血氧饱和度: 非COPD患者 85%<SPO 2<90% | ||
COPD患者 80%<SPO 2<85% | ||
意识状态: 7≤GCS≤8 ≤1月------Ⅱ级 | ||
>1月----Ⅲ级 | ||
血糖 :2.0 mmol/L≤BG ≤3.9 mmol/L 或BG> 30.0 mmol/L | ||
Ⅲ级(紧急) | 收缩压: 170 mmHg ≤SBP ≤200 mmHg | 优先诊治(<30 min) |
脉搏:40次/min<HR≤50次/min 或110次/min≤HR≤140次/min | ||
呼吸:6次/min≤R<10次/min 或24次/min<R≤30次/min | ||
体温: 39.5 ℃≤T<40.0 ℃ | ||
血氧饱和度: 非COPD患者 90%≤SPO 2<95% | ||
COPD患者 85%≤SPO 2<90% | ||
意识状态:9≤GCS≤11 ≤1月----Ⅲ级 | ||
>1月----Ⅳ级 | ||
血糖:20.0 mmol/L≤BG≤30.0 mmol/L | ||
疼痛评分:>5分 | ||
Ⅳ级(不紧急) | 收缩压:85 mmHg<SBP<90 mmHg或140 mmHg<SBP<170 mmHg | 按序就诊,每30 min评估病情,除非有变化,否则候诊时间长 |
脉搏:50次/min<HR<60次/min或100次/min<HR<110次/min | ||
呼吸:10次/min≤R≤24次/min | ||
体温:38.5 ℃≤T<39.5 ℃ | ||
血氧饱和度:≥95% | ||
意识状态:12≤GCS≤15 | ||
血糖:6.1 mmol/L<BG<20 mmol/L | ||
疼痛:3分≤ 疼痛评分≤5分 | ||
Ⅴ级(非急诊) | 收缩压:90 mmHg≤SBP≤140 mmHg | 患者无需急诊处理,如有要求,可等待就诊 |
脉搏:60次/min≤HR≤100次/min | ||
呼吸:10次/min≤R≤24次/min | ||
体温:<38.5 ℃ | ||
血氧饱和度:≥95% | ||
意识状态:12≤GCS≤15 | ||
血糖:3.9 mmol/L<BG≤6.1 mmol/L | ||
疼痛:≤2分 |
分类 | 主要症状或主诉 | 级别 | 主要症状或主诉 | 级别 |
神经系统 | 神志不清 | Ⅱ | 全身肌肉抽动及意识丧失 | Ⅱ |
晕厥 | Ⅱ | 躯体局部抽搐伴(或不伴意识障碍) | Ⅲ | |
头晕伴视物旋转感、恶心、呕吐 | Ⅲ | 突然动作停止伴意识障碍 | Ⅲ | |
头痛伴恶心(呕吐) | Ⅲ | 癫痫持续状态 | Ⅰ | |
突发言语表达不清(<4.5 h) | Ⅱ | 突发言语表达不清(4.5 h<T<7 d) | Ⅲ | |
突发肢体功能障碍(<4.5 h) | Ⅱ | 突发肢体功能障碍(4.5 h<T<7 d) | Ⅲ | |
突发视物不清(<4.5 h) | Ⅱ | 突发视物不清(4.5 h<T<7 d) | Ⅲ | |
心血管系统 | 心搏呼吸骤停 | Ⅰ | 休克 | Ⅰ |
明确心梗(救护车转来) | Ⅰ | 胸闷、气促 | Ⅲ | |
ECG提示急性心肌梗死 | Ⅱ | 心悸、出汗 | Ⅲ | |
剧烈胸痛、气促,含服硝酸甘油不缓解 | Ⅱ | 双下肢浮肿(≤1周) | Ⅲ | |
剧烈胸痛、气促,含服硝酸甘油后缓解 | Ⅲ | 胸部撕裂样剧痛 | Ⅰ | |
消化系统 | 消化道大出血 | Ⅱ | 肛门无排便、排气 | Ⅲ |
呕血 | Ⅲ | 突发剧烈腹痛 | Ⅲ | |
黑便 | Ⅲ | 腹痛伴发热(或黄染) | Ⅲ | |
鲜血便 | Ⅲ | 肾绞痛 | Ⅲ | |
呼吸系统 | 急性呼吸急促,面部发绀 | Ⅰ | 急性咯血 | Ⅲ |
急性呼吸急促 | Ⅲ | 气道异物梗阻 | Ⅰ | |
妇科 | 下腹痛伴阴道不规则流血 | Ⅱ | 突发剧烈下腹痛 | Ⅲ |
早产 | Ⅲ | 流产 | Ⅲ | |
综合 | 急性中毒(<6 h) | Ⅰ | 突发双下肢无力(年轻人) | Ⅲ |
急性中毒(6 h<T<24 h) | Ⅱ | 年老体弱无家属陪同 | Ⅲ | |
急性酒精中毒 | Ⅲ | 血小板减少(≤20×10 9 L -1) | Ⅲ | |
急性无尿(尿潴留) | Ⅲ | 严重电解质紊乱 | Ⅲ |
主要症状或主诉 | 级别 | 主要症状或主诉 | 级别 |
心搏呼吸骤停 | Ⅰ | 颅脑外伤伴昏迷 | Ⅰ |
昏迷 | Ⅰ | 头部外伤伴呕吐 | Ⅲ |
休克 | Ⅰ | 外伤后头痛(伴呕吐) | Ⅲ |
严重多发伤 | Ⅰ | 神志淡漠,无反应 | Ⅲ |
严重创伤 | Ⅱ | 胸部开放性损伤 | Ⅰ |
活动性大出血 | Ⅱ | 严重胸闷、气喘 | Ⅰ |
坠落伤 | Ⅲ | 颈胸部皮下气肿 | Ⅲ |
挤压伤 | Ⅲ | 腹部开放性损伤 | Ⅰ |
溺水 | Ⅲ | 腹痛伴腹肌紧张 | Ⅰ |
特大面积烧伤 | Ⅰ | 骨盆骨折 | Ⅱ |
大面积烧伤 | Ⅰ | 开放性骨折 | Ⅲ |
中面积烧伤 | Ⅱ | 肢体疼痛伴活动受限 | Ⅲ |
小面积烧伤 | Ⅲ |
通过软件的设计,形成了较为合理和便捷的急诊分级分诊管理软件,于2014年7月始应用于临床实践。分诊时,在软件界面上输入部分或全部量化指标数值和选择相应主诉或症状,系统即自动对病情进行分级,以最高的分级级别为最终分诊级别。分诊级别需要进行修改时,需输入修改原因,系统自动记录,以备查询与分析。
2.4 急诊分级分诊标准可靠性和有效性分析结果各预检护士第1次分诊结果诊断一致性检验加权Kappa值分别为0.731、0.799、0.800、0.671、0.628和0.797(P<0.01),McNemar χ2检验显示各预检护士分诊结果间差异无统计学意义(P>0.05)。各预检护士前后两次分诊结果诊断一致性检验加权Kappa值分别为0.880、0.802、0.838和0.792(P<0.01),McNemar χ2检验显示各预检护士前后两次分诊结果差异无统计学意义(P>0.05)。
总计62例患者分诊级别与急诊总值班分诊结果不同,其中40例患者存在过度分诊,22患者分诊不足。分诊不足主要发生于Ⅳ级患者,过度分诊出现于Ⅲ级患者。10例患者分诊级别高于或低于1个等级。如表 4所示。急诊分级分诊管理软件对“Ⅰ级+Ⅱ级+Ⅲ级”患者的敏感度为91.03%,对“Ⅳ级+Ⅴ级”患者的特异度为95.19%。
急诊分级分诊标准是一种人为制订的,辅助分诊人员分诊的工具,使分诊人员在分诊时能有据可依、有章可循[7, 8]。目前,欧美发达国家急诊科已普遍制定了比较成熟的急诊分级分诊标准[7, 9, 10, 11]。良好的分级分诊,体现了时间就是生命,建立有效可行的分级分诊系统是急诊医学发展的方向。
生命体征是判断患者病情轻重和危急程度的指征,但单纯依据生命体征时存在一定局限性,一些貌似病情较轻、生命体征稳定的患者,却可能隐藏着严重的疾病。研究表明,最紧急的临床征象应作为分诊依据[10]。因此,本研究将患者生命体征作为分级分诊基础,结合主诉或症状按病情轻重缓将患者分为五级。相比三级或四级分诊标准,五级标准对患者病情分级更加可靠和有效[7, 12]。患者涌入急诊室时常常呈现各种各样的主诉或症状,其中大部分实际并不属于急诊范畴。为使急诊资源优先为真正需要急救的患者服务,本研究通过详细分析医院周边人群的急诊需求,归纳了48项通科和25项创伤优先级患者常见主诉或症状。目前,国内预检护士普遍无能力准确评估患者可能需要的急诊医疗资源。故此,本研究中分级分诊标准没有纳入医疗资源的使用。国内一些较早开展急诊分级分诊研究的急诊科亦没有将医疗资源使用纳入分级分诊标准,依据患者重要生命体征参数,结合症状的描述,确定病情分级[13, 14]。但相比较而言,本研究量化指标较多,且进行了明确细化,可操作性强。
急诊分级分诊标准能否被运用于临床实践并发挥重要作用的前提是运用其进行分诊时能及时准确识别真正需要急救的患者,降低患者在候诊和诊治期间的安全隐患。本研究中,间信度和重测信度加权Kappa 值均大于0.61,提示分级分诊标准具有良好的可靠性。运用CTAS和ESI标准分诊患者时的Kappa值为0.7~0.95,而ATS和MTS标准Kappa 值只有0.3~0.6[7, 12]。信度差异主要是标准内容、国情和种族等不同所致。迄今为止,临床上没有“金标准”可对急诊分级分诊标准的准确性进行评价,本研究将两位急诊总值班分诊结果设定为金标准,统计结果显示,急诊分级分诊标准对优先级患者的敏感度为91.03%,显著高于其他研究[15],提示其具有良好的识别患者病情急性水平的能力。急诊总值班分诊时亦可能出现结果不同,但基于自身丰富的临床实践经验和分诊标准以客观量化指标为基础,实际影响较小。本研究发现有5%患者存在过度分诊和2.75%患者分诊不足,直观地呈现了分诊标准的不足,分诊错误的主要原因是预检护士对非典型疾病把握不准或者患者主诉不清、焦虑急迫,在有限时间内很难正准确抓住患者疾病特点。
综上所述,成人急诊分级分诊标准能较准确地判断患者分诊级别,但由于患者症状不典型以及预检护士能力的差异,可能出现分诊错误的情况。因此,有必要定期对分诊结果进行回顾和总结,进而优化分级分诊标准,提高准确性,同时对预检护士进行分诊技能培训。此外,当预检护士难以确定患者级别时,应及时请医生协助共同做出决定。
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