统计调查全球每年因为各类突发事件的死伤人数在数千万人以上，我国每年大约有70 万严重创伤患者需要急诊救护转运，创伤已成为当今人类的一大公害。因此，降低严重创伤的病死率和伤残率已成为全社会关注的热点话题。现代创伤救治体系包括三个基本部分，即院前急救、院内救治和康复治疗，对其中每个具体环节改进救治实施方式，建立健全规范救治模式，均能够提高创伤患者的救治质量，改善患者预后^{[1, 2]}。如何缩短抢救治疗时间，抓住“黄金1 h”，成为严重创伤救治成功的关键。快速转运是院前急救的重要部分，是院外现场急救与院内医疗处理的桥梁，旨在最大限度地缩短运送时间，为患者得到及时治疗争取宝贵时间^[3]。在我国的急救模式是多种模式并存，目前大部分地区仍采用以急救中心为院前急救的基础，以卫生行政机构为依托的急救模式。未有循证医学证明何种模式更适合我国国情。因此探索适合我国不同地区的急救模式，为进一步完善创伤急救模式与规范化提供科学的基础与依据是本研究的目的。

回顾性收集首都医科大学附属北京同仁医院2008年1月1日至2012年1月1日因严重多发创伤(ISS≥25分)就诊于急诊科患者的资料。排除标准：①年龄小于14岁或大于70岁，妊娠或哺乳期妇女；②进入急诊前已死亡病例；③合并心脑血管、肾脏、造血、免疫系统等慢性疾病及精神病患者等影响疗效判断病例；④药物过敏者；⑤随访及病历缺失者；⑥未由急救车转运而来的患者；⑦单一部位受伤。纳入本研究的严重多发创伤患者共计396例，其中男性312例(78.79%)，女性84例(21.21%)，年龄(41.12±12.23)岁。受伤部位:头面颈部为主131例，胸腹部为主183例，四肢骨折者为主82例。致伤原因包括：车祸外伤174例(43.94%),坠落伤161(40.66%),打砸伤34例(8.60%),爆破伤12例(3.03%),其他外伤15例(3.79%)。纳入对照组174例，年龄为(41.54±18.44)岁，纳入研究组222例，年龄为(41.01±10.21)岁，差异无统计学意义(P＞0.05)；两组性别比例分别为男性140例(80.46%)和172例(77.48%)，创伤评分指数(ISS)为 33.55±2.18和34.14±2.35，伤情等一般资料亦差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

以2010年1月1日为时间分界线，采用前后对照方法研究不同模式急救对严重创伤患者的影响。在此时间之前本院采用的是传统由“120”及“999”担任院前急救，创伤患者到达本院后再由本院急诊医师评估伤情，进行相关救治，无院前检查，入院后完善相关检查分为对照组。自2010年1月1日之后本院采取由本院急诊医师随车出诊的急救模式，此模式定义为“急救型”模式，此模式分为研究组。两组到达医院后均给予更高级的生命支持如呼吸机的使用、心电监护、多通道的快速补液、输血等，急诊科快速完成深静脉置管、气管切开、胸腔闭式引流，床边X线、床边超声检查等诊断操作，在最短的时间内明确致命性损伤，并合理制定和实施诊疗计划。待患者生命体征稳定或基本稳定后，再按照各系统的手术原则积极手术或收住院。

“急救型”模式在接到电话后立即启动院前急救预案，急诊科医师、护士在1 min内迅速出车，同时通知急救小组成员5 min内及时到位；所有随车出诊医师均进行相关培训考试，如基本及高级生命支持、迅速准确的评估病情、能做到一问、二看、三测、四摸、五穿刺，及早明确诊断(一问：问外伤史、导致受伤的外力方向、受伤部位、伤后表现和初步处理，如患者不能主诉受伤情况，应尽可能询问目击者或陪送人员；二看：看面色、呼吸、结膜、瞳孔、受伤部位情况；三测：即测血压，初步判断患者是否处于休克状态：四摸：摸脉搏、皮肤的温度与湿度、气管的位置、腹部有否压痛及反跳痛、四肢有否异常活动；五穿刺：对疑有胸腹腔损伤的患者立即进行诊断性腹腔穿刺，必要时重复穿刺)。现场接诊后迅速对伤情做出初步判断，使用“CRASH PLAN”的抢救顺序，其中每一个字母代表一个脏器或解剖部位：C为心脏cardic、R为呼吸respiration、A为腹部abdomen、S为脊spine、H为头颅head、P为骨盆pelvis、L为四肢limb、A为血管artery、N为神经nerve。创伤评分系统的运用估计损伤程度，即刻消除威胁生命的因素，如心脏停搏、气管阻塞及大出血等，休克患者快速建立有效的静脉通道，有效液体复苏，对创伤部位的妥善处理如对不稳定骨折进行固定，有颅内高压脱水治疗等；转运途中抢救工作不中断，同时及时与院内联系，告知有关伤情，做好入院抢救的各项准备，如急诊科、影像科、检验科、ICU、手术室等做好急救准备。到达医院前即完成检测血糖、血型、血气分析、电解质、血乳酸等，入院后开放急救绿色通道，专科专人护送，与相关急救科室无缝对接，尽可能缩短院前、院内反应时间和各环节的滞留时间。

将创伤患者的所有相关信息录入自制的数据库，包括患者基本情况，医院救治的各主要环节及患者的结局信息。研究中所采用的观察指标主要包括：创伤患者性别、年龄、受伤原因、受伤部位、受伤至到达医院时间；反映救治效率的急诊处理时间、住院时间、入住ICU率，急诊处理时间为患者进入急诊室到进入手术室或者入住住院处的时间间期，住院时间为出院时间减去入院时间(包括入住ICU的时间)；反映救治效果的住院前病死率、入院后病死率、通过专人电话随访患者远期(6个月)致残率、出现并发症情况，住院前病死率为患者进入急诊室后还未进入手术室或住院在急诊的病死率，入院后病死率为患者进入手术室及入住住院处后的病死率，根据 《国际功能、残疾和健康分类》判定随访到的患者残疾率，并发症情况由病案室专人统计。

应用SPSS 17.0以及Excel2003统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差( x±s)表示，采用成组t检验进行组间比较，计数资料比较采用χ²检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

两组患者在受伤后通过急救车到达医院急诊室的时间上差异无统计学意义(P＞0.05)。但研究组相比对照组患者在入院后至手术时间、住院天数、入住ICU率等方面明显低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05)，见表 1。

研究组较对照组患者在到达急诊后住院前病死率及住院后远期致残率降低，差异具有统计学意义(P＜0.05)；而在住院后并发症出现率方面研究组较对照组明显降低，差异亦具有统计学意义(P＜0.01)。在住院病死率方面研究组也较对照组低，但差异无统计学意义，见表 2。

严重创伤患者有三个病死高峰：第一病死高峰，于伤后数分钟内即病死，约占病死人数的50％。第二病死高峰，出现在伤后(6～8)h内，约占病死人数的30％。如抢救及时，大部分患者可免于病死，这一时间为抢救的黄金时刻^{[4, 5]}。因此创伤后的第1小时称为“黄金1 h”，在短时间内予以的救命性治疗与系统性病因治疗是降低病死率和伤残率的关键。

快速转运是院前急救的重要环节，是院外现场急救与院内医疗处理的桥梁，合理的转运体系是提高抢救成功率的重要环节^[6]。而转运患者尤其是危重患者不仅是一个运输问题，更重要的是在运输过程中，建立全程监护和有效的医疗救护，实施病情观察、生命抢救、疾病救治等工作。多数欧洲国家强调“stand and play”，即“就地抢救”是以法德为代表的西欧模式，即把医生送给患者，重视现场救治，边抢救边转运。然而现场实施高级创伤急救技术会延长现场滞留时间^{[7, 8, 9]}。英美模式则是主张对严重创伤患者简化现场救治，“scoop and run” 即“拉了就跑”，把伤员送给医生，注重院前急救，能保证严重创伤患者在数分钟内就能到达专业的创伤中心，认为现场救治技术的运用对改善严重创伤患者的预后可能是有害的，所以强调“拉了就走”，不在现场耽误较多时间^{[10, 11, 12]}。本研究着眼于我国目前实际情况的大背景下，结合我院亦庄分院是北京东南局部地区唯一的一家三级甲等综合性医院，亦是北京地区唯一的由急诊科医师随车出诊的医院，位于京津唐高速之侧，其特殊的地理位置，每年收治大量的多发伤患者，并且近年有逐渐增加的趋势，分别以我院前后不同救治模式作比较以探索不同模式的优缺点。

发达国家从受伤呼叫急救到急救人员到现场，一般仅需要5~10 min，而在我国，由于存在各种客观因素导致急救车到现场城市市区需要10 min以上，而在医疗条件更为落后的郊区则更长^[13]。通过本院近400例严重创伤患者急救的时效性的初步研究，结果表明伤后至入院接受确定性手术的时间平均在1 h以上，虽然本院在院内通过时间等指标管理方面做了较大努力，但客观上已不可能保证患者在伤后“黄金1 h”内得到确定性治疗。本研究发现虽然两种模式对于患者在受伤到医院的时间上差异无统计学意义。但患者在急诊处理时间却明显有差别，研究组为(78.23±21.57)min显著较对照组(96. 45±35.14)min减少。说明研究组能减少严重创伤患者在急诊室的诊断和处理上的延误，使得患者能更快得到正确治疗，为后期患者的治疗打下良好的基础。从患者的住院天数及ICU入住率可以看出研究组的救治效率因为急诊处理时间的减少大大提高，减轻患者及社会负担。这可能是由于北京地区“120”与“999”承担院前急救，这样在创伤的救治方面难免与急诊存在着脱节、救治不连续以及伤情评估不准确问题，因此创伤患者的救治率不高。而急救型急救模式通过急诊医师随车出诊的方式，经过系统培训的随车出诊的急诊医师通过相关创伤评分系统的制定能对院前伤者进行更准确地伤情评估，更能妥善处理各部位的创伤，在转运途中即可完善相关检测如血糖、血型、血气分析、电解质、血乳酸等。严重创伤患者的救治和初步诊断主要由出现场的医师完成，对创伤患者的准确评估可获得当前的病情及预期的发展，而迅速向急诊科通报急救情况，报告患者伤情，做好接收伤员、安排相应手术的准备，到急诊室后救治不因交接而存在不连续的情况实现院前院内救治一体化从而大大减少急诊处理时间，明显提高救治效率。严重创伤的多科诊治由一组人员即可完成，如此缩短了救治时间，提高了救治效率，避免各项准备工作拖延时间的现象。通过研究结果还可以发现研究组患者住院前病死率、住院后远期致残率、并发症出现率等方面亦较对照组明显降低，住院病死率也有所下降，但差异无统计学意义。由此说明院前院内一体化救治模式有助于提高创伤患者的生存率及降低伤残率。

对于一个成熟的城市急救体系，院前反应迅速，转运距离短，可采取简单处理后尽快转运。我国大部分地区目前已经建立了较为完善的急救网络。但仍有一些农村和大的矿区的院前急救反应不及时，从打电话发出呼救信号到伤员被转运到相应医院的时间可能在2 h以上，就要考虑对患者进行一定的高级监护和治疗后再转运。以保障转运过程中的安全。但不管采用何种院前救治模式。都必须保证“急”和“救”的有效实施。即首先反应速度要快，医务人员能第一时间赶到患者身边；其次是现场要进行有针对性的抢救，维持患者生命体征。从接诊危重创伤患者即给予急救、监护术前准备，快速进行有效复苏和检查。全力维持创伤患者的生命体征，争取时间，为院内治疗创造机会。

综上所述，院前院内一体化是创伤专业化的重要环节，也被认为是最高效创伤救治模式，这种模式符合现代化创伤急救的需要。本院根据地理位置等实际情况建立的急救型救治模式，利用现有资源最大限度改进创伤救治模式，不但提高严重创伤救治的效率，而且也改善了严重创伤患者结局。此院前急救模式相较“120”及“999”担任院前急救的运输型急救模式具有一定的优势，可根据实际情况作为一种可供选择的急救模式，提倡和实施院前现场急救与院内急诊科救治无缝衔接势在必行。