近年来随着我国人口老年化趋势日益严重^{[1, 2]}，同时不合理的饮食结构导致冠心病发病年龄日趋年轻化^[3]，心血管疾病的高发病率及高病死率已成为我国重要的公共卫生问题。

急性心肌梗死包括急性ST段抬高性心肌梗死(ST elevation myocardial infarction，STEMI)和急性非ST段抬高性心肌梗死(non-ST elevation myocardial infarction，NSTEMI)^[4]。急性心肌梗死的发病基础是冠脉血管痉挛、斑块破裂和血栓形成^[5]。现有研究表明斑块破裂时血小板进一步被激活，局部血小板发生黏附、聚集，冠状动脉内血栓形成导致栓塞事件发生，活化的血小板还能进一步释放血栓素A2、ADP、vWF、纤维蛋白原、血小板因子4、血小板源性生长因子等介体，促进炎症进展^{[6, 7]}。

目前认为血小板的体积能够反映血小板功能，体积大的血小板比体积小的血小板代谢更活跃、酶反应性更高。血小板分布宽度(platelet distribution width，PDW)是指血小板体积大小的离散度，PDW升高提示血小板体积大小不均。高PDW与接受急诊PCI的STEMI患者住院期间主要心血管事件独立相关^[8]，PDW是接受急诊PCI的ACS患者两年内发生心源性死亡的独立预后因素^[9]。De Luca等^[10]的研究表明PDW联合MPV与冠心病慢性闭塞及TIMI血流呈正相关，但与血栓形成呈负相关。平均血小板体积(mean platelet volume，MPV)是血小板大小测量最常用的指标，与血小板活性相关。不稳定心绞痛及心肌梗死患者MPV显著升高^[11]，MPV是年轻人群急性心肌梗死的独立预测因子^[12]。在NSTEMI患者中，发生前降支梗死的患者MPV低于回旋支和右冠梗死的患者，MPV是发生前降支梗死的独立预测因子^[13]。MPV与STEMI患者梗死后心肌坏死面积及微循环闭塞显著相关^[14]。接受经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)的STEMI患者，MPV是再灌注受损以及6个月内发生死亡事件的独立危险因素^[15]，ACS后6个月测量的MPV可以预测两年内的再梗及死亡风险^[16]。

本文旨在研究患者住院期间血小板计数、MPV、PDW与急性心肌梗死严重程度的关系，分析其与患者住院期间发生死亡事件以及出院后1年发生死亡和再梗死风险间的关系，探讨其用于评估患者的短期预后的可行性。

本研究纳入2012年至2014年间苏州大学附属第一医院收治的312例急性心梗患者，其中162例为ST段抬高型心肌梗死，150例为非ST段抬高型心梗，STEMI定义为心电图2个或2个以上连续导联ST段抬高(V1至V3导联≥2 mV，其余导联≥1 mV)或新出现的左束支传导阻滞，同时伴有胸痛≥30 min和/或肌钙蛋白I增高等心肌坏死证据；NSTEMI 定义为心电图没有任何导联ST段抬高，但是伴有胸痛≥30 min和/或肌钙蛋白I增高等心肌坏死证据。收集患者年龄、性别、既往史、入院时体征、Killip分级(Ⅰ级为尚无明显心力衰竭；Ⅱ级为有左心衰竭，肺部啰音＜50%肺野；Ⅲ级为有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿啰音；Ⅳ级为有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学变化)、GRACE评分、实验室检查结果、冠脉造影结果及是否发生并发症等进一步分析。入组患者的住院病死率、1年病死率以及1年死亡和再梗死风险比率使用GRACE风险模型网页版(http://www.outcomes-umassmed.org/GRACE/default.aspx)进行计算。实验观察的终点事件为死亡或者再次发生急性心肌梗死，随访结束时仍存活或者失访的病例被定义为删失值。

动态监测患者血小板相关指标，纳入的指标包括血小板计数、PDW、MPV，比较患者急诊入院时、入院后第2天及第7天血小板相关指标，结果表明在入组患者中入院后第2天PDW较急诊PDW显著上升(P＜0.01)，见图 1。

A： 血小板计数的动态演变(P=0.046)；B：PDW的动态演变(P＜0.01)；C：MPV的动态演变(P=0.006) 图 1 血小板体积指标的动态演变 Fig 1 Dynamic evolution of platelet volume index

图选项

进一步采用Spearman相关性检验分析患者血小板相关指标与GRACE风险评分系统评估的患者预后风险的关系，分析结果表明入院后第2天患者血小板计数与患者1年内病死率呈负相关(r=-0.29，P=0.04)；患者PDW与患者发生住院期间死亡、1年内死亡及1年内死亡及再次发生急性心肌梗死风险显著相关(r=0.69，P＜0.01；r=0.68，P＜0.01；r=0.70，P＜0.01)；患者MPV与患者1年内病死率相关(r=0.30，P=0.02)，见表 2。

根据入院后第2天PDW将入组患者分为低 PDW(PDW≤17%)组和高PDW(PDW>17%)组，进一步的分析表明低PDW组和高PDW组间的患者性别分布、年龄、既往高血压、糖尿病、高脂血症、既往心肌梗死、既往冠脉搭桥手术、入院时临床体征等差异无统计学意义，但高PDW组的患者发生充血性心力衰竭、心源性休克比例更高，Killip Ⅳ级患者更多。进一步分析PDW与GRACE预测风险间的关联表明高PDW组的患者有着更高的住院期间死亡、1年内死亡及再梗风险(P＜0.01)，见表 3。

随着居民生活质量改善以及饮食生活习惯改变，冠心病发病率及病死率逐步上升^[1]。本研究结果表明STEMI较NSTEMI发病年龄提前，吸烟及高脂血症的比例增高，提示高压力快节奏的生活方式与不健康的生活习惯是导致STEMI发病年轻化的重要原因。既往研究表明STEMI的住院病死率高于NSTEMI，而一年病死率NSTEMI高于STEMI^{[17, 18]}，提示急性心肌梗死的预后与患者临床特征相关，而与心电图ST段是否抬高无关。本研究中STEMI的住院死亡风险高于NSTEMI，而一年内再梗及死亡风险两者差异无统计学意义。上述两项研究中STEMI与NSTEMI基础特征：糖尿病、高血压、冠心病、高血脂等方面差异具有统计学意义，而本研究中STEMI及NSTEMI两组患者的高血压、糖尿病、冠心病史等基础特征无差异，因此本研究预测的一年内再梗及死亡风险与上述研究并不一致。

血小板活化在ACS发病机制中起着举足轻重的作用。血小板指标如MPV、PDW增高可能是冠心病、溶栓失败、急诊PCI围手术期心肌梗死的危险因素^{[19, 20]}。本课题研究表明入院后第2天PDW较急诊时上升，在第7天又发生回落。在急性心肌梗死过程中血小板被激活，MPV及PDW均升高，血小板形态由盘状转变为球状，膜表面积增加。高PDW提示存在更多大体积的网状血小板^[21]。此外，血栓形成过程中血小板大量消耗，促进骨髓及储存池释放新生血小板，而新生血小板体积更大、活性更高^[22]。现有研究表明血小板通过黏附及激活循环系统中的单核细胞促进梗死后炎症反应，炎症细胞因子能够促进血小板体积增大^[23]。本研究中MPV第2天发生下降可能与急性心肌梗死治疗过程中药物的使用有关，许多研究已经提示一些药物可能对MPV存在影响。Akin等^[24]报道了高胆固醇血症患者应用阿伐他汀对血常规参数的影响，结果发现PDW保持不变，MPV较治疗前下降。此外，阿司匹林等也可对MPV产生影响^[25]。本研究人群中不少患者合并高血脂、高血压、糖尿病，不同程度接受了上述药物治疗。既往研究表明急性心肌梗死急性期高MPV与高Killip分级相关，MPV对急性心肌梗死左心室功能障碍及急性期预后有预测价值^[26]。MPV是冠状动脉粥样硬化中血小板活化的标志，比PDW研究的更广泛^[27]。而De Luca等^[28]发现，与MPV相比，PDW作为血小板活化的标志物特异性更高。

本研究进一步分析了高PDW与低PDW组患者特征的差异，高PDW组充血性心肌衰竭、心源性休克、Killp分级比例更高，提示PDW对急性心肌梗死左心室收缩功能有预测价值。Vatankulu等^[29]发现PDW与冠状动脉病变程度以及慢性闭塞相关。最近的研究表明，急性冠脉综合征患者MPV值显著高于非急性冠脉综合征患者^[30]，急性冠脉综合征患者冠状动脉病变程度与高MPV相关，并建议MPV作为评价冠心病冠状动脉严重程度的指标^[31]。与正常冠状动脉或稳定性冠心病患者相比，急性冠脉综合征患者MPV、PDW、血小板计数和大血小板比例(platelet large cell ratio，P-LCR)显著升高^[32]。Assiri Abdullah等^[33]也证实急性冠脉综合征患者MPV及PDW较高，但在他们的研究中没有MPV、PDW与冠心病严重程度的关系的数据。然而De Luca等^[10]的大型研究队列表明MPV联合PDW不能预测冠状动脉造影患者是否存在冠心病，但在这项研究中，急性冠脉综合征患者只占14%~15%，且没有对这部分患者进行亚组分析。

目前有关PDW、MPV与急性心肌梗死(NSTEMI和STEMI)GRACE风险评分间关系的研究比较少。本研究结果表明，PDW与患者发生住院期间死亡、1年内死亡及1年内死亡及再次发生急性心肌梗死风险显著相关，MPV与患者1年内病死率显著相关，但血小板计数与患者1年内病死率呈负相关。Celik等^[26]发现，MPV、PDW与ST段抬高性心肌梗死患者无复流现象以及短期病死率独立相关。Lekston等^[34]报道糖尿病患者MPV高于非糖尿病患者，且无论是糖尿病或非糖尿病患者，MPV对于STEMI的住院及近期死亡均有预测价值，但这些研究均没有纳入NSTEMI患者。

本研究表明PDW与急性心肌梗死严重程度相关，能够预测住院期间死亡、1年内死亡及再梗风险，辅助风险分层，有助于高危患者的筛选，从而制定更合理的治疗方案、选择更积极的干预措施，改善患者整体预后。