糖尿病可引起很多种并发症,其中乳酸酸中毒( lactic acidosis,LA )极其少见,一旦发生,病情危重,病死率极高。现将1例以剧烈腹痛为表现的糖尿病LA报道如下。
患者男,71岁,主诉“腹泻2 d,腹痛5 h”。入院前2天出现腹泻,每日解稀水便20余次,每次量约50 mL,伴恶心、呕吐,未在意,未诊治。入院前5 h出现剑突下剧烈性疼痛,无法忍受,伴胸闷、气短,就诊于县医院,给予“盐酸哌替啶”止痛治疗,效果不佳而来我院。查体:P 130次/min,R 21次/min,BP 98/67 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),T 36.8 ℃。嗜睡,心律不齐,呈房颤心律,腹软,剑突下压痛,无反跳痛,肠鸣音活跃。既往史:6年前确诊为“2型糖尿病、糖尿病肾病、心房颤动、冠心病”。辅助检查:血糖 15.38 mmol/L,血常规 WBC 21.5×109 L-1,肾功能 BUN 16.4 mmol/L,CRE 308 μmol/L,电解质 K+ 6.6 mmol/L,TCO2 3.8 mL/L,尿常规 隐血+ 蛋白+ 酮体+,血气分析 pH 6.89,乳酸>15 mmol/L。上腹CT示,脾及双肾囊肿;主动脉血管重建示,降主动脉瘤样扩张,主动脉壁多发钙化斑块;头颅CT示,脑萎缩,双侧脑白质脱髓鞘样改变。经会诊后转入内分泌科治疗,给予重组人胰岛素注射液和重组甘精胰岛素注射液降糖,碳酸氢钠纠正酸中毒、抗感染、纠正电解质紊乱、营养神经、改善微循环、补液治疗。患者未再腹痛,神志转清,治疗9 h后血气分析:pH 7.39;治疗12 h后血钾:4.2 mmol/L;治疗16 h后乳酸:1.3 mmol/L。
讨论 正常人静息状态下血乳酸的浓度为0.4~1.4 mmol/L,当动脉血乳酸>5 mmol/L、阴离子间隙>18 mmol/L、代谢性酸中毒、pH < 7.35时即诊断为LA。文献报告糖尿病LA,多数患者发病前有胃肠道症状或胃肠道感染史,本病例与文献报告一致,腹泻,肠道感染,脱水致血容量不足是LA的重要诱因。LA可表现为胸闷、呼吸困难、低血压、神志模糊、嗜睡、木僵及昏迷等症状,有时伴恶心、呕吐、腹痛,偶有腹泻,发病早期很容易被误诊,延迟诊断患者病死率明显增加。本例患者腹痛剧烈,一般解痉止痛无效,与急性胃肠炎腹痛特点不符合,经检查排除了急性胰腺炎、主动脉夹层、心肌梗死、结石性胆囊炎等疾病,诊断陷入困境,患者意识障碍逐渐加重,重新分析检查结果发现CO2 结合力3.8 mL/L,急查血气分析后明确诊断。糖尿病LA表现为腹痛可能与以下机制有关:乳酸酸中毒、肾功能不全,酸性代谢产物堆积,刺激胃肠黏膜神经末梢引起腹痛; 酸中毒后微循环障碍、胃肠道缺血、缺氧诱发剧烈腹痛; 酸中毒导致胃肠动力障碍,排空延迟,刺激胆囊、胆管收缩、乳头括约肌痉挛。糖尿病LA治疗方面,除了消除诱因,治疗原发病,抗感染、止泻治疗以外,首先应进行积极的液体复苏,纠正休克,改善微循环,促进酸性物质排出,适当使用碳酸氢钠纠正酸中毒。血糖较高者,给予小剂量的胰岛素持续静脉泵入,有效且安全[1]。合并高血钾,对于糖尿病肾病还未进入血液透析的患者,应首先给与药物降钾治疗。对于有适应证的患者尽早行机械通气及血液净化治疗,不同血液净化模式中,连续性静脉-静脉血液过滤(CVVH)治疗糖尿病LA疗效最佳,CVVH更符合生理特性,快速而平稳改善内环境,并能直接清除血乳酸,是值得作为首选的抢救治疗措施。以“消化道症状”为表现的患者就诊,可涉及多学科疾病,极易误诊,延误治疗,本报道旨在提醒消化内科、急诊科临床医师,接诊糖尿病患者,若出现恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应,呼吸困难、低血压、神志模糊、嗜睡及昏迷等症状,应警惕LA,以便早期诊断,及时处理,降低病死率。
[1] | 彭雪峰,蒋建家. 糖尿病乳酸酸中毒21例临床分析[J]. 中国现代医生,2013,51(26):153-154. Peng XF,Jiang JJ. Diabetic lactic acidosis:A clinical analysis of 21 cases[J]. China Modern Doctor,2013,51(26):153-154. |