随着社会少子高龄化的演变推进和急危重症医学的快速发展，患者生存期明显延长，院前急救出车量也在逐年增加。危及生命的急危重症一直都是医学研究和临床医疗的重大课题，也是影响提高疾病治愈率的主要困难之一，如何提高急危重症患者的生存率，作为第一站救助的院前急救是最为重要的一个环节。因此，将本年度院前急救体系、医疗人才培养以及临床救治的重要进展简述如下，以供同道们参考。

急诊室的拥挤现象常导致患者从救护车到急诊科(ED)住院发生长时间延误，院前急救人员处于被在医院外焦虑等候接诊的患者和无法流畅接手就诊的急诊室医生间挤压，处于被动尴尬的状态，为院前急救服务带来巨大的挑战，极容易带来各种负面影响，成为社会关注的焦点。Porter等^[1]提出要及时认识到该问题的严重性，建议达成高级别的共识，必需通过系统化的改变来解决患者延迟交接。同样，在英国通过一：改变院前急救的方法，包括在院前使用临床决策支持工具、寻找可替代的转运渠道、对医院急诊科进行实时监控、双方自动数据传输等；二：改变急诊室的方法，包括24 h开放急诊室的监测屏幕、快速就诊模式、专设医院与救护车间的联络人员等；此外，在整个急救系统还采取协同工作的新模式、以及对服务流程进行回顾分析等，来改善了患者长时间延误交接的问题^[2]。

院前急救医疗服务主要是通过提高转运效率来增加患者的生存率，在新台北市引入地理信息系统^[3]，可根据空间分布数据和分析结果来对救护车进行管理，比较后发现引入地理信息系统可以明显缩短救护车的响应时间。

院前急救是社区化卫生系统的重要组成部分，在低收入国家救护车主要服务于穷人、妇女和老人，院前救护服务可为社区中的人口提供有效的医疗服务，并做出积极贡献^[4]。在发达的城市，呼叫院前急救进行服务的老年人日益增加^[5]，院前急救的模式也将会发生巨大变化。来自日本的分析报告^[6]，7 800例老年患者中仅有43.0％被认为使用救护车有价值，剩余的57.0％被认为没有必要启用救护车，因此，提出提高老年患者对使用救护车的认知，防止过度使用救护车浪费公共医疗资源。

世界各地都在努力提高院前急救医疗的质量和创新服务^[7]。急救医疗服务体系已走过40多年，对院前急救的救治方法通过医院的循证实践来进行科学评估，验证其有效性 ^[8]，例如黄金一小时是一个救治概念而不是仅仅60 min，院前使用止血带已成为减少肢体出血救治的一个标准，不再会因长时间使用导致截肢而放弃该方法^[9]。

在全世界范围内，救护车的紧急医疗服务已作为基本医疗系统服务之一，建议从旁观者、患者和患者家属的角度来对院前急救服务进行评估，但目前还没有"不正确"使用救护车的定义共识^[10]。为了加强院前急救的高级生命支持，在美国的消防/紧急医疗服务(EMS)中使用了能够快速响应的车辆(quick response vehicle,QRV) ，平均反应时间由原来的5.44 min减少到4.09 min，使患者反应时间减少了27.62%^[11]。

在转运和管理确诊或疑似埃博拉出血热患者时，对救护车进行严格的消毒隔离是防止传染的有效措施，因此，要求制定和实施有效的救护车消毒隔离管理政策，并对相关人员进行针对性培训教育，监督其消毒隔离的过程来确保救护车的安全 ^[12]。Luksamijarulkul等^[13]采集30辆救护车内的空气标本，进行横断面研究用来评估救护车内的细菌和真菌数量，发现其空气中葡萄球菌和曲霉菌属最常见，提出应进一步研究以确定最佳的干预措施，以减少救护车内微生物的污染。来自德国的研究竟发现有7％的救护车被耐甲氧西林金黄色葡萄球菌污染，提出目前救护车的消毒方法还需加强，对消毒人员还应该进行相关的针对性继续教育^[14]。

今天，救援直升机作为一个院前急救的重要交通工具，已涵盖急救医疗服务体系的整个领域，德国一项研究发现患者使用救援直升机的作用主要是要在现场希望迅速得到医生的诊疗，而不单纯为转运使用^[15]。而具备救援能力的直升机紧急医疗服务医生，在挪威多数来源于训练有素，经验丰富的麻醉师，为保证长期持有丰富的救援能力，为他们量身定制相应的培训课程和在定点医院从事临床诊治^[16]。澳大利亚维多利亚州经营直升机紧急医疗服务已经超过28年，救援人员能够拥有先进医疗诊治手段，可以改善患者的疾病状态和减轻疼痛^[17]。包括能够快速序列插管、解除紧张性气胸、行环甲膜切开、以及使用血管活性药、麻醉剂和止痛药等技能。但仍认为无法确定直升机紧急医疗服务的最佳人员配备。

院前急救人员往往需要在最短时间内对患者做出治疗决定，该决定不仅与个人能力相关联，也与个人获取患者的有效信息、调度者的水平、管理者间的沟通有直接关系。在院前开放静脉通道利于早期使用药物，但开放静脉失败，使患者在转运和治疗时间上延长，可能对患者疾病产生不利影响。Prottengeier等^[18]研究发现在院前开放静脉的最长预警值为2 min。救护车上的护士^[19]如能识别患者的心电图，对患者及时进入冠心病监护病房有重要意义。O'Hara等^[20]发现在院前有7个系统会影响到急救人员的决策，甚至引起潜在的风险，包括：院前急救量增加、政治相关的优先服务、选择给予患者正确诊疗手段、信息不对称的风险识别、教育培训和职业规划发展、医患间的沟通和反馈、急救医疗服务的资源。影响到调度人员的决策和引起潜在风险的因素包括：呼叫和处理通讯信息、分诊、参与患者诊疗决策、平衡利益需求、分配资源、电话回访、风险识别、确认地理位置和遭遇脆弱的患者9个方面。也因此发现院前急救工作的不可预测性，而院前急救人员和调度以及管理者之间很难面对面长时间进行广泛的交流沟通，往往出现相互间误解^{[21, 22]}。

我们还要关注院前急救人员的伤害，来自Taylor等^[23]对国家消防队员的调查，最终确定院前急救人员的伤害来自5个方面：有暴力倾向的患者、行驶的机动车辆、完善的个人防护设备、应急反应能力、急救抢救流程和实际操作之间的关系。

对成人心脏骤停患者，院前尽管开始越来越多地采用低温治疗，但低温治疗对心脏骤停患者预后的影响是未知的。Grunau^[24]指出院前为成人心脏骤停患者开始低温治疗，还仅仅是一个未知的起步阶段。Schenfeld等^[25]对132例患者(室颤63％，心搏骤停36％和无脉性电活动1％)进行低温治疗和常温的对照研究，发现两组患者的病死率、出院时神经功能状态和1年的存活率差异无统计学意义，但院前低温治疗组在转运时间上明显延长。有趣的是，美国心脏协会(AHA)也从来没有推荐过院前急救使用低温治疗，"目前还缺乏对院前心脏骤停患者在标准复苏治疗中应用低温的证据"^[26]。

在院前急救的心肺复苏中有证据证明^[27]了使用声门上气道工具(supraglottic airway，SGA)相比气管插管，患者更容易得到自主循环恢复(ROSC)、存活出院和生存者神经系统预后良好的结果。关于院前急救对心脏骤停患者使用肾上腺素对其预后影响，来自日本的报道^[28]发现使用肾上腺素可以增加ROSC，但对患者1个月的存活没有影响，同时发现在胸外持续按压15～19 min之间给予肾上腺素，患者神经系统预后较好^[28]。

在美国院前急救对急性冠脉综合征(ACS)给予阿司匹林^[36]：虽然早已证明及时给予阿司匹林可减少ACS死亡率，但通过院前急救使用的NEMSIS数据库进行数据分析，仍发现有很多在院前怀疑心肌缺血的患者并未给予服用阿司匹林。通过时间趋势分析心血管疾病患者的院前急救需求，发现在周一、冬季和每天上午是心血管疾病需求的分布高峰^[37]。阵发性室上性心动过速(SVT)是在院前急救处理中常见的心律失常，院前急救人员按照操作流程进行治疗和观察(treat-and-release，T + R)的模式操作可降低医疗风险^[38]。对急性脑卒中的治疗应该及时更新知识，目前迫切需要的是培养如何识别卒中的公众意识和寻求立即可以治疗的医疗系统，以缩短院前急救中的时间延误^[39]。

硫酸镁作为神经系统的保护剂，虽然它并不能提高脑卒中患者90 d的残疾程度，但在院前治疗急性脑卒中使用安全，建议在症状出现后的2 h内及早应用^[40]。在调度中心使用辛辛那提院前卒中量表，识别脑卒中患者并转运其中危重患者有很大价值，即通过有效的电话沟通即可确定转运途径^[41]。为防止过量滥用阿片类药物和海洛因的患者发生意外，建议在院前及早使用纳洛酮，并建议成为社区公共卫生的监测工具之一^[42]。

院前急救在治疗急性呼吸系统疾病中，对急性呼吸窘迫的患者使用连续气道正压通气(CPAP)可减少气管插管率 ^[43]。劳累中暑是在竞技体育中发生死亡的一个重要病因，院前急救医护人员要学会识别和处理该疾病，包括通过直肠或食道直接测量患者深部温度、实施有效的冷却(躯体浸没在冷水或冰水中)、避免应激和继续运动、最少留观48 h再出院等^[44]。 院前超声检查^[45]可提高急救人员的诊断能力，可能是在院前残酷环境下唯一可用的影像，且可以通过远程传输，简单直接获取超声图像而进行诊断。其中肺部超声^[46]在院前将成为急性呼吸功能不全评估一个新的实用工具。

脓毒症在院前急救人员中知识和观念的认识不足是共性问题，提高对医务人员的教育和开发相关的评分系统有重要意义，其中院前严重脓毒症评分(PRESS)包括体温、心率(HR)、呼吸频率(RR)，氧饱和度(SpO₂)、格拉斯哥昏迷量表评分、血糖和收缩压(SBP)^[47]。研究发现该评分的灵敏度为86％，特异性为47％^{[48, 49]}。

在美国，开始越来越多的应用社区应急响应小组(community emergency response teams，CERT)^[50]来减少大规模伤亡事件的发病率和死亡率，也是地方应急管理系统的重要组成部分，为此制定专业的培训课程设计与当地的应急管理系统整合成为日常的主要业务。

4院前急救医学和信息技术(information technology，IT)人口结构的变化导致患者越来越多，给院前急救带来巨大的挑战。利用远程医疗支持院前紧急救援服务，在技术上是可行的，患者是安全的，医务人员可利用的空间会明显增大^[51]。在过去的15年中，在院前有关神经保护和脑卒中溶栓管理策略已经进行过有效评估，尤其使用远程医疗带给超急性卒中患者的治疗令人振奋 ^[52]。利用平板电脑急救医疗服务系统在院前通过模拟可以在现场快速识别患者的疾病类型，而且能够迅速找到合适医院和基于患者的症状找到现有的医疗专家，从而可降低了整个医疗服务成本^[53]。

对非专业人员进行有效的院前创伤急救理念教育，即通过创新的教育途径，15～20 min自我导向视频学习，然后进行30～40 min的高仿真技能操作课程，再用15～20 min进行描述，发现该培训可迅速提高非专业人员的创伤处置和管理能力^[54]。院前急救人员如何能进行高水平临床研究，需要突破的关键点包括资金、伦理审批、数据采集、培训、合规性、随机和双盲的干预、患者治疗效果的评估、充足的研究人员、并与医疗机构的合作^[55]。院前超声检查^{[56, 57]}的使用是一个相对较新的操作技能，而技能的维持培训环境尤其重要，建议院前急救人员要不定期地在定点医疗机构进行临床实战操作，以提高超声诊断技能。超过一半的低收入国家患者在院前出现死亡，是因为气道损伤、呼吸衰竭和无法控制的出血，而以上三个疾病可以通过简单的急救措施来解决。来自莫桑比克的经验，提供给医院工作人员和非专业人员，学习最基本的创伤复苏培训技术(气道、呼吸、循环、中枢神经)，不仅易学还在临床可以广泛应用^[58]。

与既往^{[59, 60, 61]}比较，笔者可以发现院前急救在各交叉学科领域的研究很活跃，也对当前院前急救医学的发展提出了新的严峻挑战，我们任重道远，当需协力合作，共同进步。