拉撒路综合征(Lazarus Syndrome,LS)是指在心肺复苏(CPR)失败停止所有抢救措施后,包括停止胸外按压、停止呼吸机辅助通气、停止输液及抢救药物应用等，无原因自主循环恢复(ROSC)，所以又被称为迟发型ROSC^{[1, 2]}。自首例报道于1982年^[2]，目前已经有53例个案报告。

拉撒路·伯大尼(Lazarus of Bethany),耶稣的信徒,亦被称为圣拉撒路,《约翰福音》第11章中曾提到,在其死后的第4天，耶稣成功将其复活,因此西方多将死而复生或者重生的概念与拉萨路(Lazarus)联系起来。而本文中，拉撒路综合征(LS)，1982年首次引用，特指在心肺复苏失败之后体循环自发恢复的事件。我们严格按着上述定义来检索文献，目前为止，笔者查找到43个LS的病例报告，还有10个并没有找到原文。大部分出版在麻醉和重症医学的相关期刊中，以下是检索结果。

在43例报道中，13例患者患有心肌梗死，9例患者患有气道梗阻类疾病，其他的诊断还包括腹主动脉瘤破裂、肺动脉破裂、消化道出血、肾衰而继发的高钾血症、地高辛中毒、败血症、过量应阿片类和可卡因类药等。

CPR的持续时间6～75 min不等，平均28.2 min，还有8个病例报告并没有记录。当CPR停止时，28例患者仍然没有心跳，12例为无脉性电活动，1例为室颤，还有2例没有记录。

LS发生在CPR停止后的10 min之内占82%(27/33)，平均7～8 min。有10例患者没有记录。在这10个病例中，在放弃治疗后，只有3例(其中一个还是在天平间)被发现是存活的，其余7例并没有记录^{[2, 5, 9, 18, 28]}。但是，时间间隔只是一个大概的时间，因为在CPR停止后，除了一些病例以外，其他的患者并没有进行实时监护^[16]。

在自主循环恢复后，有20例患者(46.5%)神经功能恢复良好，但其中6例在医院内死于随后的败血症和肺栓塞，14例(35%)最终出院而且并没有留下明显的神经系统后遗症。在自主循环恢复后，有18例患者(41.9%)神经功能恢复较差，而且很快就去世。其中还有5例患者(11.6%)并没有记录。在结果和CPR的持续时间,自主循环恢复的时间间隔和诊断等未发现显著的相关性。

3 LS可能的各种假说机制

LS的确切机制仍然是未知之谜，而且很可能是多种因素综合作用的结果。

其中一种假说认为过度通气导致内源性呼气末正压(内源性PEEP,auto-PEEP)不断提高，导致体循环障碍，这个假说在阻塞性肺疾病的患者身上的得到了一些证据支持。

在CPR中，当予以气管插管呼吸机辅助呼吸时，设定的呼吸频率过高，或过度触发引起呼吸频率过快，呼气时间过短，吸入的气体不能及时排出，残气量不断增加，内源性PEEP不断升高，阻碍静脉回流，降低心输出量，严重者可造成突发呼吸心脏骤停^{[9, 29, 30]}。

这种内源性PEEP和循环衰竭之间的联系是在1982^[31]年首先被证明的。这个病例报告中描述了一个由于哮喘而呼吸衰竭的患者，在开始人工通气(潮气量700 mL，呼吸频率25次/min)5 min后，血压难以测出。尽管应用强心药以后，他的血压仍然没有超过70 mmHg。当把呼吸机的呼吸频率调为6次/min、潮气量400 mL时，血压渐渐升高到126/84 mmHg^[29]。

严重的内源性PEEP的病理生理机制类似于心包填塞，不仅挤压心脏使心肌做功增加，而且严重阻碍静脉回流，导致心功能的进一步降低，这种现象在心力衰竭的患者中最为常见，一旦去除心包填塞物时，血液循环可以很快恢复。所以内源性PEEP很可能是呼吸机辅助呼吸患者，发生无脉性电活动的一个重要病因。

这样的理论可以很容易用病理生理机制来解释，在其他患者身上同样可以发生。在理论上，持续的过度充气可以发生在任何快速人工通气的患者身上。有人认为对于心肌梗死和低血容量的患者，内源性PEEP对心输出量影响可能更大，引起心脏骤停的风险可能更高。

尽管由于持续过度充气而导致的内源性PEEP看起来貌似是合理的，并在阻塞性肺疾病的患者身上找到一些证据，但是这个假说并不能解释所有的LS。在一例报告中，经过30 min的CPR后，患者仍然没有心搏，停止CPR，患者仍然继续着机械通气和心电监护。5 min后，突然发现患者恢复了心搏。这个患者于2 d后死去^[14]。但这个病例并不能完全排除内源性PEEP的原因，因为在CPR中，不知道患者实际的呼吸频率，即在CPR过程中，是否由于过度的触发，导致呼吸频率过快(在临床中我们经常见到这样的情况)，进而引起内源性PEEP不断上升，最终引起呼吸心脏骤停，而在停止按压后，呼吸频率降低，胸内高压缓慢释放，正如上文描述的那样，恢复自主循环。

3.2 药物的堆积迟滞作用

在CPR中，有人认为药物的延迟堆积作用可能是LS的有一个机制^[8]。由于静脉回流受阻，很可能经过外周静脉注射进入身体的药物，并不能在心脏部位达到有效浓度。在内源性PEEP逐渐降低后，静脉回流改善时，堆积的药物回流至心脏达到甚至超过有效血药浓度，进而促进了自主循环的恢复。但是，在一些病例报告中，药物直接通过中心静脉直接进入心脏，有的甚至直接就是心脏注射。尽管这些假说，理论上是可行的，但实际临床中很难去证明其真伪。

同样有一些LS报告中的患者同时患有高钾血症^{[8, 10, 32]}。众所周知，细胞内液的钾浓度升高并不容易得到纠正，在血钾恢复正常后，细胞内液高钾仍需一段时间才能得到纠正，而细胞内液高钾使心肌收缩性、自律性降低，传导性减慢，进而引起心脏骤停。在1例报道中，68岁女性患者，因高钾血症而引起心脏骤停，CPR和降钾治疗持续了100 min，没有起到应有的作用，随后予以紧急肾脏替代治疗(CRRT)，患者很快恢复了心跳。尽管在这个病例报告中保守治疗无效，而CRRT有效，但是单纯的高钾血症并不能解释LS。

延迟性心肌功能障碍可以发生在心肌缺血后，需要花费数小时才能完全恢复正常功能^[33]。在以上43个病例中，13例患者患有心肌梗死，至少7例有低血容量，这样可能导致短暂的心肌缺血并发生心肌顿抑。

一项研究中发现当对室颤患者进行除颤后，大约60%的患者会出现心脏停搏或无脉性电活动^[48]。尽管这60%的患者中又有16%的患者恢复了自主循环，但是预后仍是非常差，仅有0%-3%的患者最后康复出院。笔者推论，在心搏恢复之前，心脏停搏或无脉性电活动只是暂时的。除颤后暂时的心脏停搏可以解释至少1个病例报告。在1个病例中，由于最后的一次电除颤后，患者仍是没有任何ROSC的迹象，于是医生停止CPR，随后ROSC发生了。然而，短暂的心脏骤停并不能解释大多数的LS，因为大多数病例报告中心脏停搏的持续时间要长很多,这些都是暂时性心脏停搏难以解释的。

由于存在LS，那么应该什么情况下，可以停止CPR，宣布患者的死亡呢？

我国2009年心肺复苏指南(初稿)中指出终止或不进行心肺复苏的指征:原则上对所有呼吸心搏停止的患者均应尽最大努力复苏，但存在下列情况时可考虑终止或不进行CPR：①患者有有效的“放弃复苏”的遗嘱，或出现不可逆性死亡征象如断头、尸僵、尸腐等，可不进行CPR；②如果CPR持续30 min，患者仍深昏迷，无自主呼吸，心电图成直线，脑干反射全部消失，可终止CPR。但指南中指出如果是院内患者行CPR时，停止CPR就需要综合多种因素来考虑了。随着研究的深入，对CPR过程中实时的质量监测、反馈控制及预后的影响因素关注的越来越多，例如冠脉灌注压、PETCO₂、混合静脉血氧饱和度、搏血氧饱和度波形等^[40]，而Utstain模式的建立，使不同研究机构在收集资料和报告结果的方法上得以统一，促进了近年来国际临床复苏效果评估方面的发展^[41],但目前仍没有一个公认的标准来帮助进行决断。

LS定义为在CPR失败之后体循环系统自发恢复的事件，也就是在CPR失败后，宣布患者死亡前，会有非常非常小的几率出现LS。如上所述，大多数的病例报告中LS发生在CPR停止后10 min之内，那么建议在CPR停止后，对患者的积极监护至少应该再持续10 min，以此来确定患者是否真的死亡。如果患者没有恢复的迹象，仍是心脏停止跳动、呼吸停止、大动脉搏动消失、血压为零、瞳孔散大、反射消失，方可停止一切抢救措施，宣布患者临床死亡。