心室起搏QRS＇波群一般情况下其形态是一致的，只有发生不同程度室性融合波时，其形态才会出现多变。当同一幅心电图中起搏QRS＇波群突然出现多种形态时，往往会让人困惑不己。现对6例起搏QRS′波形多变或突变病例进行分析，以期抛砖引玉，减少误诊。

病例1：患者女性，73岁，临床诊断：病态窦房结综合征、植入双腔起搏器(SJM XLDR 5356型)1年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1080 ms，频率56～125次/min，A-V间期280 ms，心房不应期300 ms，心室不应期400 ms。MV5(图 1)显示窦性P-P间期1.07～1.10 s，频率55～56次/min；双腔起搏器的起搏周期1.08 s，频率56次/min，A-V间期0.28 s；心房起搏脉冲与其后P波的时距即A-P间期由0.11 s→0.13 s→0.16 s→0.17 s→0.21 s→0.23 s逐渐延长，表明该P波不是由心房起搏脉冲所引发，而是为窦性P波，显示心房脉冲未能夺获心房，至于起搏器未能感知窦性P波，与窦性P波落在心房感知器的不应期内或心房电极脱位有关；P-V间期由0.17 s→0.16 s→0.13 s→0.10 s→0.08 s→0.05 s逐渐缩短，相应的QRS′波群逐渐宽大畸形，其中R₁～R₄搏动为不同程度的室性融合波，系窦性激动经房室交接区下传与经A-V通道起搏心室所形成的室性融合波。心电图诊断： ①窦性心动过缓；②双腔起搏器，心房起搏功能异常而感知功能难以评价；③心室起搏功能正常而感知功能无法评价；④不同程度的室性融合波引发起搏QRS′波形多变；⑤需结合临床或程控诊除心房电极有无脱位或起搏阈值增高(后经临床证实是心房电极脱位所致)。

梯形图解中A行中“实心圆点加虚线”代表起搏器节律，实线为窦性节律；A-V行中虚线为经人工设置的A-V通道下传心室，实线为窦性激动经房室结通道下传心室，以下同。 图 1 双腔起搏器出现不同程度的室性融合波引发起搏QRS′波形多变

图选项

病例2，患者男性，66岁，临床诊断：病态窦房结综合征、植入双腔起搏器(Medtronic ADDR01型)半年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000 ms，频率60～125次/min，A-V间期180 ms。MV1、MV5同步记录，显示P3、P4为窦性P波，其P-P间期0.74 s，频率81次/min；R₃、R₄搏动系心房电极感知窦性P波后经A-V通道触发心室起搏与窦性P波经房室交接区下传心室所形成的室性融合波；P5、P6为提前出现P′-QRS-T波群，属成对的房性早搏，心房电极感知房性P′波后也触发心室起搏形成室性融合波(R₅)和伪室性融合波(R₆)，MV5导联ST段呈下斜型压低0.15 mV，T波负正双相；R₁、R₂、R₇、R₈搏动均为DDD起搏，其起搏周期1.0 s，频率60次/min，起搏室性逸搏周期(R6-R7间期)1.03 s，A-V间期0.18 s，起搏QRS′波形由植入时呈类似左束支阻滞图形转变为呈类似右束支阻滞图形。心电图诊断：①成对的窦性搏动；②成对的房性早搏；③双腔起搏器，以DDD和VAT模式起搏；④心房电极感知和起搏功能及心室电极感知功能均正常；⑤可见室性融合波和伪室性融合波；⑥起搏QRS′波形呈类似右束支阻滞图形，提示心室电极移位，请结合临床(临床证实心室电极误入冠状静脉)；⑦ST-T改变。

病例3，患者男性，56岁，临床诊断：扩张型心肌病、完全性左束支阻滞、持续性室性心动过速、植入双腔ICD(SJM Fortify *DR CD2231-40、除颤电极Durata 7122、希氏束电极2088TC-58)半年。设置的起搏器参数：基本起搏周期850 ms，频率70～120次/min，A(H)-V间期200 ms；植入希氏束电极感知度4.6 mV，起搏阈值0.6V；集起搏与除颤于一身植入右室心尖部电极感知度14.3 mV，起搏阈值0.6V。MV1、MV4、MV5系动态心电图同步记录，显示窦性P-P间期1.10～1.19 s，频率50～55次/min，无论P波落在何处均未能下传心室，存在完全性房室分离；起搏周期0.85 s，频率70次/min，S1、S2、S4～S6、S8为希氏束电极所发放的起搏脉冲，其引发的QRS′波群呈左束支阻滞图形，且抑制了心室脉冲的发放，S-R间期0.07 s；S3、S7所发放的起搏脉冲未能起搏心室，相隔0.20 s后由右室心尖部电极发放脉冲，所引发的QRS′波群呈类似左束支阻滞图形，表明希氏束电极存在传出二度阻滞。心电图诊断：①窦性心动过缓；②完全性房室分离，提示三度房室阻滞所致；③希氏束和右室心尖部间歇性起搏引发两种起搏QRS′波形；④完全性左束支阻滞；⑤希氏束电极存在二度传出阻滞。

病例4，患者男性，46岁，临床诊断：扩张型心肌病、植入三腔起搏器(SJM Anthem PM3112型)1年余。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 000ms，频率60～125次/min，A-V间期200 ms。MV1、MV5系动态心电图同步记录，其中MV5定准电压5 mm/mV。显示窦性P-P间期0.70 s，频率86次/min，P-V间期0.12 s，QRS波群均由心室起搏脉冲所引发，其前有两根相距0.04 s的起搏脉冲，表明心房电极感知窦性P波后触发心室起搏，其中R₁～R₄搏动呈类似右束支阻滞图形，其时间0.20 s，R₅～R₉搏动QRS波形突然转为类似左束支阻滞图形，其时间增至0.24 s，提示置于冠状静脉侧静脉的左心室电极脱位导致起搏QRS′波形突变。心电图诊断：①窦性心律；②三腔起搏器，以VAT模式起搏；③起搏QRS′波形突变，提示左心室电极脱位所致(被临床证实)。

病例5，患者女性，75岁，临床诊断：病态窦房结综合征、植入双腔起搏器(Medtronic ADDR01型)1年。设置的起搏器参数：基本起搏周期1 160ms，频率52～120次/min，A-V间期160 ms，心房感知度0.75 mV，心室感知度2.5 mV，心房和心室起搏电压均为5.0 V，脉宽0.5 ms，PVARP(心室后心房不应期)350 ms。MV5、MV4、MV1系动态心电图同步记录，显示R₁、R₂、R₆搏动为房室顺序起搏，但心房起搏脉冲落在P波上升支上，其P-P间期1.14 s，频率53次/min，QRS波群畸形程度不等，为不同程度的室性融合波，即心房起搏激动经房室交接区下传与经A-V通道起搏心室所产生的室性融合波；R₃～R₅搏动其前的起搏脉冲振幅和起搏周期与其他的心房起搏脉冲一致，提示这3个搏动系心房起搏脉冲引发心室起搏，所产生的QRS′主波方向向上，24 h动态心电图反复出现此类搏动，每次持续2～4次，经胸片检查证实心房电极并未脱位，考虑为心房电极靠近心室底部，呈现交叉刺激现象。通过程控仪调低心房起搏电压至4.0 V后，此现象消失。心电图诊断：①窦性心动过缓；②双腔起搏器，以DDD模式起搏伴不同程度的室性融合波；③伪房性融合波；④心房起搏脉冲间歇性地引发心室起搏，呈现交叉刺激现象。

病例6，患者男性，77岁，临床诊断：冠心病、病态窦房结综合征、阵发性心动过速原因待查，预激综合征？植入双腔起搏器(Medtronic 7071型)1年。设置的起搏器参数：基本起搏周期857 ms，频率70～120次/min，A-V间期180ms，心房感知度0.75 mV，心室感知度2.5 mV，心房起搏电压5.0 V，脉宽0.5 ms，PVARP(心室后心房不应期)350 ms。Ⅱ导联(图 6)显示R₁、R₃、R₅搏动为房室顺序起搏(DDD起搏)，其中R₁、R₃搏动为室性融合波或伪室性融合波；值得注意的是R₂、R₄、R₆搏动，呈宽大畸形，起始部顿挫，其前均有起搏脉冲，其形态、振幅及周期均与心房起搏脉冲一致，故R₂、R₄、R₆搏动均由心房脉冲所引发，其产生机制有两种可能：①心房电极靠近房室旁道的心房插入部位，所发放的起搏脉冲经旁道下传心室形成完全性预激波形，旁道呈2∶ 1阻滞；②心房电极靠近心室，产生交叉刺激现象。心电图诊断：①双腔起搏器，以DDD模式起搏伴室性融合波或伪室性融合波；②心房脉冲间歇性引发心室起搏，经房室旁道2∶ 1下传心室或呈现2∶ 1交叉刺激现象。

不同程度的室性融合波。起搏器发放的冲动与自身节律发放的冲动各自控制一部分心室肌而形成室性融合波，视其融合程度不同，起搏 QRS′波形可以多变(图 1)。

右心室起搏后QRS′波群变为类似右束支阻滞图形。右心室起搏后QRS′波群由类似左束支阻滞图形变为类似右束支阻滞图形，提示心室电极发生移位，如电极误入冠状静脉(图 2)、电极穿透室间隔或患者原存在右束支阻滞伴电极脱位^[1]。

图 2 右心室电极误入冠状静脉导致起搏QRS′波形呈类似右束支阻滞图形

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心房电极脱位后漂移至右心室流出道。若心房电极脱位漂移至靠近右心室流出道附近并接触心内膜的心肌组织，则其发放的起搏脉冲可间歇性或持续性引发心室起搏，在下壁导联形成主波向上的QRS′波群^[2]。当心房脉冲未能引发心室起搏时，将在设置的A-V间期后，右室心尖部的起搏电极会发放脉冲并夺获心室出现下壁导联QRS′主波向下，形成两种形态起搏QRS′波群。

希氏束和右室心尖部间歇性起搏。当心房电极植入在希氏束附近或室间隔时，其发放起搏脉冲除极心室所形成QRS′波群畸形程度较轻或呈原有束支阻滞图形，而心室电极植入右室心尖部，其起搏QRS′波形呈类似左束支阻滞图形。一般情况下，起搏器均由植入在希氏束附近或室间隔的心房电极发放起搏脉冲带动心室除极产生一种QRS′波群，但当其出现间歇性失夺获时，植入右室心尖部的电极将发放起搏脉冲带动心室除极出现右室心尖部起搏的QRS′波群，这样就会出现两种起搏QRS′波形(图 3)。

图 3 希氏束和右室心尖部间歇性起搏引发两种起搏QRS′波形

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双心室起搏后QRS′波形发生变化。如由原来的呈类似右束支阻滞图形变为呈类似左束支阻滞图形，则提示左心 室电极脱位(图 4)；反之，如由原来的呈类似左束支阻滞图形变为呈类似右束支阻滞图形，则提示右心室电极脱位。

图 4 三腔起搏器(CRT)左心室电极脱位引发起搏QRS′波形突变

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交叉刺激引发两种起搏QRS′波形。交叉刺激是指一个心腔发出的起搏脉冲交叉性地刺激了另一个心腔，并使其产生有效收缩^{[3, 4]}。多见于双腔起搏器的心房、心室导线和脉冲发生器的接口反接，导致心房脉冲起搏心室，而心室脉冲却起搏心房的反常现象；少数见于心房、心室导线虽未反接，也可发生交叉刺激现象，常见的原因有：①当心房电极靠近心室底部且输出电压较高时，会带动心室除极出现右心室流出道起搏QRS′波形(图 5)；②心房电极固定在预激旁道附近，且心房起搏电压较高时，可带动心室除极出现右心室流出道起搏QRS′波形(图 6)；③交叉感知引起的交叉刺激。

图 5 心房起搏脉冲间歇性地引发心室起搏而呈现两种起搏QRS′波形

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图 6 心房起搏冲脉引发心室除极而呈现两种起搏QRS′波形

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从上述6例可知，心室起搏QRS′波形多变或突变可见于正常情况，如不同程度室性融合波(图 1)；也见于异常情况，如单纯电极脱位(图 4)、脱位后漂移他处(图 2)、希氏束起搏间歇性失夺获(图 3)、交叉刺激(图 5)及心房电极固定在预激旁道附近(图 6)等。故分析起搏QRS′波形多变或突变时，需密切结合临床或及时与临床医生联系加以判断，以便对患者进行处置。