百草枯 (paraquat，PQ) 又称敌草快、克芜踪，它属接触灭生性除草剂，接触土壤后较快失去活性，无残留，也不污染环境，是目前使用最广泛的除草剂之一。成人服 20％浓度PQ 10～ 20 mL即可致死^[1]。PQ中毒可引起多系统损害，尤以肺损害较严重，早期肺水肿和晚期的肺纤维化是百草枯中毒的主要死因，即使有部分患者经治疗后存活仍会遗留有部分肺纤维化^[2]。中毒机制目前尚未阐明。PQ中毒尚无特效药物治疗，治疗方法是在中毒早期给予血液灌流、大剂量糖皮质激素、清除自由基等药物治疗^[3]，血液灌流(HP)可以有效地除去脂溶性大分子毒物与蛋白结合率高^[4]，在早期干预，可使细胞恢复正常生理功能^[5]，进而期望降低病死率。

患者，男，22岁，因“ 服用百草枯约100 mL 4 h”入院。既往：明确诊断精神分裂症5年，平素每日口服奥氮平20 mg，病情有时反复；查体：脉搏80次/min，血压120/80 mmHg，皮肤巩膜无黄染，口腔黏膜无破溃。咽部充血，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。心率80次/min，节律规整，各瓣膜听诊区未闻及额外心音及杂音。腹软，剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张。给予血液灌流(根据全血百草枯浓度进行多次血液灌流)联合血液滤过，地塞米松20 mg,每日2次预防肺纤维化，血必净100 mL每日2次静点，乌司他汀30万单位，每日三次静推，奥氮平20 mg，每日一次抗精神分裂，及抗炎、支持对症治疗。

(1)化验结果：患者的肝、肾功能略有损伤，通过血液灌流、血液净化治疗，控制理想，见表 1。

(2) 毒物浓度监测：患者经过血液灌流、血液净化后，百草枯浓度明显降低，见表 2。

(3)肺CT检查：7月1日肺CT结果：双肺炎症 双侧胸膜增厚，见图 1A；7月6日肺CT结果：①左肺下叶少许炎症 ；②左侧胸膜增厚，见图 1B。7月10日肺CT结果：双肺炎症，治疗后复查 2 双侧胸腔少量积液。从图中结果可以明显看出，患者肺CT较前明显好转。经过11 d治疗患者无明显呼吸困难，患者家属要求转入精神科继续治疗，随访2个月，患者无呼吸困难，肺CT未见肺纤维化，临床治愈。

图 1 患者肺CT检查结果

图选项

PQ中毒致肺损伤主要分早期的肺泡炎阶段和后期的肺纤维化阶段。在早期的肺泡炎阶段，病理以肺泡内大量炎性细胞浸润，炎症反应，肺水肿和弥漫性出血为特征，PQ中毒患者早期会出现诸多并发症，而中毒患者一旦出现晚期并发症(如肺纤维化)，则难以逆转患者死亡的结局^[6]。PQ进入肺组织的可能机制是由于其与二胺、多胺及二胺二硫胺具有结构上特殊的相似性，肺泡上皮I型、Ⅱ型细胞和气管的Clara细胞通过耗能的主动转运系统(即多胺摄取系统)将PQ摄入细胞内，使肺组织PQ浓度是血浆浓度的10～90倍^[7]。所以，当PQ中毒后，大量巨噬细胞、中性粒细胞等活化后，分泌细胞因子、生长因子、炎性介质等，相互作用，共同促进了炎症进展和肺纤维化的形成，最终导致患者的死亡^[8]。

在临床上应用竞争性药剂，如普萘洛尔可与结合于肺的毒物竞争，使其释放出来，然后被清除，丙咪嗪也有类似的作用，但临床使用效果尚难做出积极评价。丙咪嗪主要作用是能阻滞去甲肾上腺素和5-羟色胺的再摄取，增加突触间隙中去甲肾上腺素和5-HT含量。而奥氮平是一种新型抗精神病药，具有与丙米嗪相似的临床作用。动物试验表明，奥氮平具有5-HT、多巴胺和胆碱能拮抗作用，与其受体结合情况相符。奥氮平受体作用机制独特，通过选择性阻滞边缘系统多巴胺D2，阻断5-羟色胺(5-HT)受体，导致多巴胺脱抑制释放，激动突触后膜D1受体加上拟谷氨酸能，而改善抑郁症状^[9]。奥氮平的体外和体内5-HT 2 受体亲和力大于其与多巴胺D 2 受体的亲和力。奥氮平对中脑边缘系统具有选择作用，特别是对该区域的D1或D4受体有作用，同时引起前额叶皮层的多巴胺／去甲肾上腺素的释放，以及和／或5HT2a、c的拮抗，故具有一定的抗抑郁作用，故也常被作为增效剂与抗抑郁药联合使用^[10].

根据以上情况考虑，该患者此次服用约100 mL百草枯，已经远远超过致死剂量，且初次血液中百草枯浓度很高，但该患者在治疗过程中病情缓解速度以及最终预后较其他服相同剂量患者明显为好，除目前所采取的治疗措施得力以外，该患者长期服用奥氮平，可能体内存在大量与百草枯竞争性药物，据此，可以缓解百草枯的毒性，减轻百草枯对患者肺脏的损伤。