损伤控制外科(damage control surgery)概念提出已有十余年历史，它最早用于危重症腹外伤患者的救治，主要指在救治严重创伤患者时，采用分期治疗方式，最大限度地减少内环境紊乱对患者的损害，降低病死率^[1]。随着社会的发展，以腹部损伤为主的严重多发伤越来越多，它具有伤情复杂，严重的生理功能紊乱及机体代谢功能失调，变化难以预料，常出现并发症、常可彼此互相加重，一直是创伤救治的难点。损伤控制外科应用是近年来提高严重多发伤患者抢救成功率的有效尝试^[2]。作者结合2012年5月～2015年5月期间本科对59例以腹部损伤为主的严重多发伤的救治进行回顾性分析，现报道如下。

全组59例，全部选取ISS评分≥16的严重多发伤，其中男35例，女24例；年龄平均38岁(13～64岁)；损伤评分(ISS)平均32分(16～57)；致伤原因：道路交通伤32例(54.23%)，高处坠落伤15例(25.42%)，压砸伤10例(16.95%)，锐器伤2例(3.39%)。其中腹部开放性伤8例(13.56%),院前时间为0.5～48 h，入院时休克35例(59.32%)。损伤部位：腹内损伤例次：脾脏35例次、肝脏25例次、胰腺15例次、十二指肠6例次、胃28例次、小肠35例次、结直肠18例次、肠系膜血管15例次、肾脏13例次、输尿管3例次、膀胱12例次、尿道11例次、后腹膜血肿5例次。腹外损伤例次：颅脑损伤30例次、胸部损伤(含血气胸，多发肋骨骨折和肺挫伤)28例次、脊柱损伤15例次、骨盆四肢损伤35例次。

患者入院后全部安排入EICU，保持呼吸道通畅、通气和给氧；常规采用循环、呼吸、腹部、脊柱、头颅骨盆、四肢、动静脉、神经即CRASHPLAN检查程序；建立静脉通道复苏、补液输血等；监护心脏搏动、维护心泵功能、动态监测膀胱内压力；控制出血进行紧急生命救治。EICU室温保持在30℃，迅速除去患者湿的衣物并擦干全身，采用复温措施，所有输液管道均接有精确加热控制装置，保证输入的液体保持在40℃。患者直肠内置温度探头进行体温检测，目标体温设定在37℃，手术室安排独立调温手术室，手术床铺变温毯等。

损伤控制纳入条件：低体温(T<34 ℃)；酸中毒(pH<7.2 乳酸>5 mmol/L)；凝血酶原时间(PT)>19 s、部分促凝血酶原激活时间(PTT)>60 s；复苏时循环不稳定；大量失血，预计输血量>4 000 mL，输液量>12 000 mL；术中出现难以控制的大出血，手术时间长；内脏高度肿胀，腹腔内压力明显增高，腹腔无法关闭。创伤部位含有：胰十二指肠严重损伤；一侧肝叶毁损性外伤伴大出血；广泛肝双叶挫裂伤；严重肝损伤伴肝后段下腔静脉或肝静脉主干破裂；严重腹部损伤伴颅脑损伤；严重骨盆骨折(开放性和/或不稳定性)。

对ISS评分≥35，具备上述2或2个以上条件的20例患者，都有不同程度的休克，初步复苏为限制性液体复苏，同时实施腹部损伤控制的分期手术措施，Ⅰ期简化手术在短时间内完成后，将患者送入EICU进行进一步复苏和监护、纠正低体温、纠正酸中毒、纠正凝血障碍、改善循环呼吸、保护胃肠功能等。待复苏成功，病情稳定后再行Ⅱ期确定性手术。

本组Ⅰ期简化手术中，腹腔填塞止血13例次，脾脏切除术10例次，血管侧壁修补、结扎3例次，暂时性血管阻断(钳夹等)4例次，胃、小肠单纯破裂修补12例次，损伤空腔脏器的暂时结扎或钳闭5例次，胆、胰、十二指肠损伤直接置管外引流或安放负压吸引装置11例次，Cogbill手术1例次，胃、结肠简单造瘘9例次，暂时关闭腹腔5例次，骨盆、四肢严重开放伤的暂时外固定7例次，开放性颅脑损伤的软组织初步闭合覆盖3例次，连枷胸的肋骨巾钳悬吊牵引6例次，尿道会师2例次，膀胱造瘘4例次。

Ⅱ期确定性手术中，腹腔填塞物取除术13例次，肝叶切除术9例次，胰体尾切除术7例次，胰周引流2例次，胰十二指肠切除后重建消化道1例次，血管吻合术3例次，血管移植术4例次，截肢术2例次，肠切除吻合术14例次，四肢、骨盆、肋骨骨折切开复位内固定术9例次。其余的39例均采用一期确定性手术，包括脾脏切除术25例次，肝脏修补、肝叶部分切除术16例次，胰周引流术3例次，胰体尾切除术2例次，血管吻合术1例次，血管移植术2例次，截肢术3例次，胃修补后缝合术20例次，肠切除吻合术21例次，四肢、骨盆、肋骨骨折内固定术26例次。

复苏期间分别监测两组患者的乳酸清除时间、体温恢复时间、凝血功能，取均值进行组间比较，并统计并比较两组腹部术后并发症、DIC发病率和病死率。

本组59例患者中，治愈及好转51例，救治成功率86.44%(51/59)，住院时间(22.4±1.3) d，死亡8例，病死率13.56%(8/59)，死亡组ISS评分平均值43.0分。早期死亡原因：严重脑挫裂伤合并脑疝2例，急性失血性休克合并DIC3例，颈椎损伤高位截瘫伴呼吸衰竭1例，后期死于严重感染和多脏器功能障碍综合征2例。

对进入复苏期的损伤组和DCS组的乳酸清除时间、体温恢复时间和PT、APTT恢复时间检测比较，差异无统计学意义(P>0.05)，见表 1。两组腹部术后并发症及病死率的比较，结果差异无统计学意义(P>0.05)，见表 2。

在创伤综合治疗中，既要有效控制原发损伤，又要积极预防继发性损伤，大多数多发伤可按常规手术方式处理。与传统一期手术创伤救治相比，DCS理念用于严重多发伤的综合治疗，是复苏过程的一部分，而不是终结^[3]。DCS指针对严重多发伤患者进行阶段性修复的外科策略，旨在避免由于低体温(T<34℃)、酸中毒(pH<7.2 BE>-15 mmol/L 乳酸>5 mmol/L)、凝血功能障碍(PT>19s、PTT>60 s、血小板计数<90*10³/mL)互相促进而引起的不可逆生理损害^[4]。它改变以往在早期进行复杂、完整手术的策略，而通过快捷、简单的操作，暂时控制伤情的进一步恶化，通过积极有效地复苏，为再次进行完整、合理的确定性或分期手术创造条件。它包括3个不同阶段：(1)采用快速临时的措施控制出血与污染，随后快速关闭腹腔，(2)进行致死性三联征进一步纠正，(3)最后进行有计划的再次对创伤器官以确定性修复。

DCS合理应用可以有效降低严重多发伤患者的病死率^[3]。当出现三联征某一项，同时存在下列情况之一，应考虑行DCS：多发伤，损伤严重度评分(ISS)35；血液动力学极不稳定；躯体高能量钝击伤；躯体多发性穿透伤；并发多脏器伤的严重腹部血管伤；多体腔出血；多发伤均较严重，难以确定优先处理顺序；胰十二指肠严重损伤；肝损伤伴肝后段下腔静脉或肝静脉主干破裂；腹内脏器水肿严重无法常规关闭腹腔；严重腹部损伤伴颅脑损伤；伤情严重且手术时间将≥90 min，输血量>4000 mL，输液量>12 000 mL等^[5]。手术医生应有全局观点，审时度势，果断决策，若等到三联征全部出现，则病死率达100%^[3]。

在以腹部损伤为主的严重多发伤中，损伤控制外科分为三个阶段。一阶段具体为：①初步复苏和控制出血：初步复苏为限制性液体复苏，常规深静脉置管，首选平衡盐溶液配以代血浆等人工胶体，短时间内大量快速输入体内，以维持有效循环血容量，晶体液与胶体液比例3:1，估计失血量相当于正常血容量的20%～50%时，加输红细胞，估计失血量超过正常血容量的50%时，需快速输液和输注红细胞、血浆、白蛋白或部分全血，控制收缩压80～100 mmHg左右^[6]。我科在3年前就采用限制性液体复苏。控制出血为结扎(如肾下下腔静脉、髂静脉、门静脉)、侧壁修补、纱布填塞(如肝周围)、血管腔外气囊压迫、暂时性腔内转流或置入支架等。②控制及排除污染：对破裂肠管进行快速修补、断端结扎或有U型钉钉合或造瘘、确保通畅的置管引流等。③快速关闭腹腔：可快速缝合腹壁全层或仅缝合皮肤、有张力不易关闭者，可用人工生物材料(如聚丙烯网)或剪开的3L输液袋或集尿袋覆盖缺陷处，边缘与腹壁缝合。腹腔压力极高者应视其为“大脓肿”，需行敞开。本组主要对严重肝脏损伤进行纱布填塞止血，快速切除破裂的脾脏，胃小肠修补，胃结肠造瘘，胆胰十二指肠损伤外引流等，手术时间尽量控制在1.5 h以下，尽量减少手术操作对机体所造成的创伤。二阶段主要指在ICU充分复苏，具体为：复温、恢复组织灌注，纠正代谢紊乱，保护胃肠功能，充分的呼吸支持、纠正低氧血症、纠正酸中毒，纠正凝血障碍(血小板、凝血因子、纤维蛋白原)等。在复苏期间，分别检测两组患者的乳酸清除时间、体温恢复时间、凝血功能，并分别进行组间比较，结果显示差异无统计学意义(P>0.05)，说明对于严重损伤患者(ISS评分≥35)，合理实施损伤控制外科策略，可阻断“死亡三角”级联反应，使得生理功能基本恢复，提高确定性手术的耐受力。三阶段为确定性修复，可又分为计划性再手术和计划外再手术，主要为取出填塞物、全面检查、解剖重建，具体方式应根据患者全身情况和局部伤情。国际上一般认为计划性再手术选择在损伤控制手术后24～48 h的“窗口期”^[7]，此时病患经ICU积极复苏，代谢紊乱得以纠正，而全身炎性反应综合征、多器官功能障碍综合征尚未完全形成。在此时进行确定性手术可有效地降低术后患者的病死率。临床上常选择乳酸水平<2.5 mmol/L、中心体温>35℃、凝血酶原时间国际标准化比值(INR)<1.25，作为复苏的终点。过早的二次手术或不适当的延长复苏时间，只会给患者带来ARDS和MODS，甚至死亡^[7]。本组主要行腹腔填塞物去除、肝叶及胰体尾部切除术、胰十二指肠切除后重建消化道等，再手术时间大多在损伤控制手术后36～48 h内，胰十二指肠切除后重建消化道手术时间在损伤控制手术后56 h。对两组腹部术后并发症的发生率、DIC发病率和病死率亦进行比较,结果显示差异亦无统计学意义(P>0.05)。在以腹部损伤为主的严重多发伤救治中，合理实施损伤控制外科能可纠正严重的内环境紊乱，降低其病死率和腹部并发症发生率。我们观察到在两次手术之间以防严重感染。确定性手术之后，要严密观察，警惕出现腹腔间隔室综合征^[8]，并合理使用抗菌药物。

DCS是创伤救治理念中一大变革，目的是使患者受到“第一次打击”后的“持续打击”最小化^[9]。DCS强调提高存活率的措施应优先于增加病死率的措施，控制的是过多的、非必需的手术操作对机体所造成的创伤，而且快速止血和控制污染比恢复解剖的完整更重要^[10]。在我国严重创伤救治面临的严峻现实面前，必须积极推进专业化救治的进程^[11]。DCS从理论的提出到目前的临床广泛实践只有二十年的时间，但其应用范围已从战伤、创伤至非创伤疾病(如胃肠外科疾病)的救治^[12]。