严重创伤(severe trauma，ST)常有剧痛、躁动和谵妄，妨碍医疗措施及时有效实施，急诊救治时延长急救时间，增加死亡风险^[1]，ICU给予镇痛镇静(analgesia & sedation，AS)^{[2, 3, 4]}而急诊科(emergency department,ED)很少实施AS。国外急救使用各种镇痛镇静药物^{[5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26, 27, 28, 29]}，但对ST使用少有报道。芬太尼(fentanyl,F)和丙泊酚(propofol,P)起效快半衰期短，笔者采用小剂量F复合P对ST实施AS，旨在探讨ST急诊救治中AS的安全性和对救治时效的影响。

纳入标准：⑴院前指数(PHI)≥4分。⑵损伤严重度评分(ISS)≥25分。⑶头颈胸腹部CT检查。排除标准：⑴单纯四肢伤或胸腹锐器伤。⑵深昏迷。⑶心脏骤停。⑷基础病活动期或发作期。⑸既往精神病史。⑹对阿片类药物过敏。

选择2013年10月～2015年4月南方医科大学第三附属医院急诊科救治的35例ST，男 27例，女8例；年龄平均39.72岁；PHI评分平均7.90分；ISS评分平均34.49分。致伤原因：交通伤18例，工程事故12例，坠落伤5例。颅脑伤21例，胸腹伤14例。伤后就诊时间20 min～6 h，平均62 min。输注F和P为AS组；注射哌替啶或安定为常规组(convention，C)。签署知情同意书。AS组14例，男11例，女3例；平均年龄37.29岁；PHI评分平均7.71分；ISS评分平均35.57分。C组21例，男16例，女5例；平均年龄44.71岁；PHI评分平均7.24分；ISS评分平均33.76分。两组患者构成指标无显著差异(见表 1)。

达到ED立即监测心率(HR)、呼吸频率(RR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)和脉搏血氧饱和度(SpO₂)。建立静脉通路、抽血化验、导尿和限制性液体复苏。呼吸功能不全者气管插管，怀疑胸腹腔出血予以穿刺。生命体征相对稳定或已建立可靠静脉通路和气道后行CT检查。损伤明确后专科医师决定入手术室或入ICU。AS组静脉注射枸橼酸F注射液(宜昌人福药业有限公司，国药准字H20030197，批号：6120903)0.0015mg·kg^-1，最大剂量不超过0.2mg。微量泵(AP-11型电脑泵自控注射泵，美国Baxter公司生产)持续静脉注射P(广东嘉博制药有限公司，国药准字H20051842，批号：130314-02)，0.5～1.0mg·kg^-1·min^-1，根据Ramsay评分调整给药剂量，严格控制总量。有创操作或CT检查前一次性注射P 3～4 mL，确保Ramsay评分3～4级。C组注射哌替啶或安定。

⑴记录生命体征和严重不良事件，包括呼吸抑制、低氧血症、低血压、气管插管和入院24h内病死率。具体标准如下：①低血压：SBP下降≥10mmHg且≤90mmHg；②低氧血症：SpO₂下降≥0.05且≤0.90；③呼吸抑制：RR≤8次/min或呼吸暂停时间≥15s；⑵记录躁动。⑶ED时间(包括CT检查)和液体复苏输液量。

应用SPSS 20.0软件进行统计学处理，计量资料以x±s表示采用t检验；计数资料以样本率表示，行χ² 检验或Fisher确切概率法，P＜0.05为差异有显著性。

到达和离开ED时HR、RR、BP和SpO₂两组间无显著性差异(P＞0.05)。与到达ED比较，两组患者离开时的HR、RR和BP均明显下降(P＜0.01)而SpO₂变化不明显(P＞0.05)(见表 2)。呼吸抑制、低氧血症、低血压、气管插管和入院24h内死亡两组间差异无统计学意义(P＞0.05)。C组2例入院24h内死亡患者伤后在当地医院就诊，伤后6h才转入我院(见表 3)。

AS组3例(21.48%)出现躁动，显著低于C组(P=0.000＜0.01)。与C组比较，AS组ED时间(52.09±2.30)min，明显缩短26.48 min(P=0.000＜0.01)。AS组输液量(2030.91±229.24)mL，多于C组(1998.19±134.33)mL，两组间差异无统计学意义(见表 4)。

本研究初步显示，小剂量F复合P有效控制ST急诊救治时的躁动，保证急救措施及时有效实施，缩短救治时间。虽然对呼吸和循环产生抑制，但密切关注及时减量，可以避免严重副作用(side effect,SE)，为ED对ST实施AS提供一种方法。

急性疼痛是患者紧急就诊的主要原因，如不能有效缓解，将演变为慢性疼痛，国外急诊用各种药物实施管理，F和P是最常用药物之一^{[8, 10, 11, 13, 15, 16, 17, 19, 20, 23, 25, 26, 27, 28, 29]}。2005年，美国急诊医师协会认为，经过急救培训急诊医生能够在日常工作中对危重患者实施呼吸、循环管理和AS治疗，并颁布了《急诊程序性镇静镇痛指南》第二版，2014年颁布了第三版^[12]，而国内担心SE而很少开展AS。 ST患者疼痛剧烈、躁动，建立静脉通道、影像学检查和气管插管等不能一次成功，需要多次，耗时长，甚至已建立的管道脱落，影像学成像不清晰，患者坠床等，延长救治时间。F对心血管影响小，P恶心呕吐率低，SE发生是由于大剂量快速注射引起。笔者根据F有效缓解肾绞痛和中度创伤疼痛的经验和参照国外文献推荐的用法^{[15, 17]}，采用小剂量联合给药。单用小剂量F(总剂量≤0.2 mg)，疼痛缓解不能持久，增加剂量则担心SE，联合P0.5～1.0 mg·kg^-1·min^-1微量泵输注，根据躁动调节剂量，直到患者Ramsay评分2、3分时减半量维持，切记勿使患者Ramsay评分5分，当生命体征出现明显下降时减慢或暂停后很快恢复。尽管变化有统计学意义但没有临床意义，小剂量F和P联用有效控制创伤应激，在给氧和补液情况下有利于改善呼吸急促和心率加快。AS组4例气管插管，且一次成功；CT检查时患者安静，10 min完成，成像良好。C组5例气管插管，仅1例一次成功。两组无一例因药物导致的气管插管。ED救治时间AS组比C组明显缩短26.48 min(P=0.000＜0.01)。ST极易出现失血性休克，液体复苏十分重要。镇痛药可以引起血压下降，但有效镇痛保证止血措施和输液及时有效，AS利益足以抵消其风险。C组17例出现躁动，妨碍液体输注；AS组躁动得到控制，输液量多于C组，ED救治时间短于C组，3例躁动没有得到控制的原因是早期经验不足没有及时给药。AS组入院24 h内无一例死亡，C组2例死亡，两组差异无统计学意义，表明对患者病情发展没有不利影响。

由于本研究是回顾性且病例数少，需今后的研究增加样本量，进一步探讨ST患者急诊救治AS治疗的最佳药物选择和给药方法，以及AS对创伤预后的影响。