急性一氧化碳中毒迟发性脑病(delayed encephalopathy after acute carbon monoxide poisoning，DEACMP)是急性一氧化碳中毒患者数日乃至数周表现正常或基本正常的“假愈期”后,再次出现以痴呆为主的精神行为障碍的神经精神症状^[1],主要是中毒急性期大脑纹状体受到影响^[2]。因其发病率高^[3](国内为10％～30％，国外为13％～50％)危害十分严重，故早期诊断DEACMP并尽快干预是临床领域急需攻克的难题之一。近年来笔者对2010年10月至2015 年4月收治的ACOP患者进行了综合临床分析，以期进一步探讨DEACMP的早期诊断及有效综合治疗。

选择2010年10月至2015 年3月入住河北医科大学附属哈励逊国际和平医院的急性一氧化碳中毒(ACOP)患者598例。其中男296例，女302例，年龄11～82岁。年龄(56.92±16.35)岁。中毒后就诊时间＜4 h。入选标准：符合《职业性急性一氧化碳中毒诊断标准》^[4]：有高浓度CO吸入史及急性中枢神经损害的症状和体征，结合血液COHb( COHb> 50% ) 测定结果确认。598例患者中发生DEACMP 186例。其中男89例，女97例，年龄25～72岁。年龄(47.95±13.51)岁。 所诊患者符合DEACMP诊断标准^[5]：有ACOP史；中毒经过“假性期”后突然发病，表现神情淡漠、记忆力减退、反应迟钝、腱反射失常、大小便失禁等。排除标准：药物中毒、恶性肿瘤、肝肾疾病病史、糖尿病、脑血管疾病等。

所有患者入院后(未治疗前)在不吸氧条件下抽取1 mL动脉血，采用美国雅培公司( i-STAT System)型血气生化分析仪测定患者动脉血乳酸(正常值为1～2 mmol/L)。然后计算乳酸清除率，乳酸清除率=[(初始血乳酸水平-治疗后血乳酸水平) /初始血乳酸水平]×100%^[6]。同时采静脉血3 mL，应用日立公司生产的7600全自动生化分析仪，检测脑钠肽(BNP)和肌钙蛋白I(cTnI)。采静脉血5 mL，3 000 r/min离心10 min，并分离留取血浆后置于-80℃冰箱保存，采用酶联免疫吸附(ELISA)试验法检测Copeptin水平(美国Phoenix Pharmaceuticals公司提供的试剂盒)。采用化学比色法检测丙二醛(MDA)水平(南京建成生物有限公司生产的试剂盒)。溶血磷脂酸(LPA)、酸性磷脂酸(AP)水平(北京泰福仕科技开发有限公司生产的试剂盒)。

入院后6 h、24 h在不吸氧条件下(吸氧者停吸氧1 h后)复查乳酸清除率、Copeptin、BNP、cTnI。以发病6 h乳酸清除率的高低将598例ACOP患者分为高乳酸清除率组(＞10%) 和低乳酸清除率组(≤10%) 。治疗后7 d复查BNP、MDA、LPA、AP，观察患者治疗的临床疗效。

按随机数字表法将186 DEACMP患者随机分为3组。A组：DEACMP患者在高压氧治疗、甘露醇降颅压、胞磷胆碱、脑细胞营养剂治疗为对照组；B组：大剂量胞磷胆碱3.0 g治疗；C组：大剂量胞磷胆碱3.0 g联合金纳多70 mg静滴综合治疗；各组患者入院时一般情况比较，差异均无统计学意义，具有均衡性。本研究符合医学伦理学标准，并经医院伦理委员会批准，所有抢救治疗和指标检测取得患者或家属的知情同意。

用SPSS 20.0统计软件分析。计量资料以均数±标准差表 示(x±s)，两组间比较采用成组t检验；多组间比较采用方差分析；计数资料采用χ²检验；以p < 0.05为差异具有统计学意义。

低乳酸清除率组和高乳酸清除率组比较，昏迷时间、接触CO时间、初始血乳酸、6 h的乳酸清除率和Copeptin水平差异具有统计学意义(p < 0.05)。24hCopeptin水平较6 h比较明显下降，高乳酸清除率组与低乳酸清除率组比较Copeptin水平下降明显，差异具有统计学意义(p < 0.05)。24hBNP、cTnI水平较6 h比较升高，低乳酸清除率组与高乳酸清除率组比较BNP、cTnI水平升高明显，差异具有统计学意义(p < 0.05)，低乳酸清除率组患者DEACMP发生率较高乳酸清除率组增高，差异具有统计学意义(p < 0.05)。见表 1。

治疗前A、B、C三组间BNP、MDA、LPA、AP水平比较无统计学意义(p＞0.05)。三各组间治疗后7 d与治疗前比较，BNP、MDA、LPA、AP水平明显下降，差异具有统计学意义(p < 0.05)。治疗后7 d,C组BNP、MDA、LPA、AP水平较A、B组下降明显，差异具有统计学意义(p < 0.05)。B组BNP、MDA、LPA、AP水平较A组下降，差异具有统计学意义(p < 0.05)。见表 2。

各组患者未发现明显不良反应，近期内未发现肝、肾功能损害迹象，血糖、血脂无明显变化。

ACOP是常见的内科急症,其病死率在急性中毒中居首位^[7]。主要引起组织缺氧，造成多个组织器官的损伤，发生损伤级联反应的首要条件是缺氧、能量衰竭，引起机体严重的氧合、代谢和组织灌注障碍，产生大量乳酸^[8]，使体内血管吻合支少且代谢旺盛的大脑和心脏受到损害^[9]，在常规血流动力学监测指标改变之前，乳酸水平已升高。其水平升高是组织器官功能障碍和死亡的前奏^[10]。为了更加准确地评估机体组织器官的灌注和氧代谢情况及患者对早期治疗的反应,目前，乳酸清除率被视为一个重要的检测指标。本研究发现6 h及24 h乳酸清除率能够反映DEACMP早期病情，即6 h及24 h乳酸清除率低的ACOP患者发生DEACMP的危险性明显增加。24 h乳酸清除率的差异与病情转归一致，提示24 h乳酸清除率更能够反映预后。而不同时间段动脉血乳酸清除率的检测能减少各种因素对预后的影响，对患者病情严重程度及预后有重要价值。

对缺氧最敏感的心血管系统易造成严重损害。急性重度一氧化碳中毒患者心脏利钠肽系统被激活，血浆BNP开始分泌增加^[11]，Copeptin作为新的心肌缺血和坏死的敏感标志物，显得尤为重要^[12]。心肌损伤在未出现典型临床症状时，Copeptin水平及时提示心肌损伤。心肌缺血损伤相关指标Copeptin、BNP、cTnI在低乳酸清除率组明显高于高乳酸清除率组，经过有效及时的改善组织灌注的措施下，治疗后较治疗前明显下降，差异具有统计学意义。同时，相关临床研究证实，组织细胞缺血缺氧时可诱发一系列的连锁反应，结果生成氧自由基的同时释放大量MDA，造成细胞膜的脂质过氧化，引起难以逆转的损伤。MDA是脂质过氧化物代谢的终产物^[13]，是氧自由基损伤的客观指标；LPA是氧化低密度脂蛋白病理作用的关键^[14]，是导致血栓形成的重要物质；AP是缺血后氧自由基升高、释放使得磷脂酶活性增高产生^[15]。是缺血以及氧化应激损伤的指标，LPA和AP均是脑损伤的早期标志物；三者水平动态变化可间接反映氧自由基的释放与清除情况。

胞二磷胆碱是磷酸卵磷脂的前体，具有改善脑血液循环，降低血小板黏集度，改善脑代谢，保护神经细胞膜的作用^[16]；同时还提高线粒体呼吸功能，氧促磷酸化能力和摄氧量都明显提高；增强脑干网状结构上行激活系统^[17],其减少脑部缺血病灶的大小与使用的剂量有关。本研究B组和C组患者使用大量胞二磷胆碱，BNP、MDA、LPA、AP水平较A组患者下降明显，差异具有统计学意义。金纳多注射液是银杏叶的提取物，含有黄酮类和白果内酯等有效成分。具有清除氧自由基，阻止和抑制氧自由基反应和脂质过氧化反应；增加组织血流，改善缺血及葡萄糖代谢，抗血小板聚集，降低纤维蛋白原水平；增强中枢神经系统功能、调节神经递质等作用^[18]。治疗组患者应用金纳多注射液后，通过增加大脑血流量和改善大脑能量代谢，抵抗组织损伤，保护脑组织细胞，促进患者缺氧后神经细胞功能的恢复，使MDA、LPA、AP水平明显降低，说明金纳多有抗自由基损伤抑制脂质过氧化的能力，清除氧自由基能力较A组、B组明显增强。通过改善心脏血液循环及末梢微循环，扩张冠状动脉的药理作用；使BNP水平明显下降，心肌损伤尽早恢复，降低心肌损害程度。

本研究通过对乳酸清除率、BNP、cTnI、Copeptin和MDA、LPA、AP等指标进行动态监测。使得患者DEACMP早期诊断时间提前，乳酸清除率的高低变化与DEACMP发病率的消长一致，经早期应用大剂量胞磷胆碱联合金纳多综合治疗后BNP、MDA、LPA、AP指标均明显降低，为DEACMP早期诊断及有效综合治疗提供重要依据。进一步扩大临床例数，完善临床试验。