100020 北京,首都医科大学附属北京朝阳医院急诊科(吴彩军)
Department of Emergency medicin, Beijing Chaoyang Hospital, Capital Medical University, Beijing, 100020, China(Wu CJ)
脓毒症患者病因的复杂性以及接诊医师对病情评估的不确定性,在轻重患者混杂的急诊室患者极易错过最佳的治疗时机,这些都是脓毒症患者高病死率的重要原因[1]。已经有各种病情严重程度的衡量工具来判断急诊脓毒症患者的病情以及死亡风险如急诊脓毒症死亡风险(mortality in emergency department sepsis,MEDS)评分,而且也经过了国外临床研究验证了其临床实用价值[2]。但是,MEDS这一评分系统源于英国,而且其某些监测指标的选择不符合我国国情,因此本研究尝试通过改良MEDS(NMEDS)评分中不适合国情的项目,创建一个适合国人使用的急诊室脓毒症患者的预后和危险分层工具。本研究就NMEDS评分对急诊脓毒症患者28 d病死率的预测作用进行研究,并与经典的急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ(APACHEⅡ)进行比较,来探讨NMEDS评分对急诊脓毒症患者危险分层的价值。
1 资料与方法 1.1 一般资料本研究为前瞻性研究。连续入选海南省农垦医院急诊科2015年1月1日至2015年8月31日急诊就诊并按照诊断标准明确诊断脓毒症的患者[3]。排除标准: ① 怀孕妇女;②合并严重肝脏、肾脏、肺部疾病以及恶性肿瘤患者;③ 年龄小于18周岁;④ 外院住院治疗大于48 h;⑤ 患者或者患者家属拒绝入选本研究。共计入选患者164例,其中男性90例,女性74例,年龄(63.3±16.8)岁。本研究符合医学伦理学标准,经医院伦理委员会批准,检测经患者或家属知情同意。
1.2 研究方法原有的MEDS评分指标中有几项不适合国人应用的指标,包括终末期疾病的具体标准、杆状核细胞比例不是临床常规检查的项目以及国内患者住护理院的比例低等[4]。NMEDS的主要改良内容包括:将杆状核细胞比例改换成更具有感染特异性的降钙素原(PCT);增加全身炎症反应综合征具有代表性的炎性介质白细胞介素-6(IL-6);将住护理院改成长期卧床,见表 1。研究将PCT与IL-6两项指标予以引入,一方面对脓毒症患者的“感染”因素用PCT予以评估;另外一方面将脓毒症患者机体的“炎症”程度用IL-6予以评估。
序号 | 内容 | 分值 |
1 | 主诊疾病可能在1个月内死亡 | 6 |
2 | 缺氧或呼吸急促 | 3 |
3 | 脓毒症休克 | 3 |
4 | 血小板计数<150 000 | 3 |
5 | 异常增高的白细胞介素-6(IL-6) | 3 |
6 | 年龄≥65岁 | 3 |
7 | 异常增高的降钙素原(PCT) | 2 |
8 | 患者长期卧床 | 2 |
9 | 神智改变 | 2 |
164例入选患者在就诊24 h内行降钙素原以及IL-6血液标本采集(使用非抗凝采血管采集静脉全血4 mL后(2管),以3 000 γ/min速度离心10 min,收集血清入防冻管并置于-80 ℃冰箱备检,检测公司为北京方程生物科技有限公司,检测方法为ELISA方法)。并行24 h内 NMEDS评分以及APACHEⅡ评分。随访患者28 d预后情况,根据存活与死亡进行分组。比较两组患者之间的NMEDS评分以及APACHEⅡ评分分值;统计NMEDS评分各危险分层内的病例数以及病死率;并利用受试者工作特征曲线(ROC曲线)分析NMEDS与APACHEⅡ评分对急诊脓毒症患者死亡危险预后能力的比较。
1.3 统计学方法所有资料均进行双人两次录入和校验。采用SPSS 18.0统计学软件建立数据库并进行统计学分析。连续计量资料行正态性检验,符合正态分布则以采用均数±标准差(x±s)表示,组间比较采用两独立样本t检验。建立受试者工作特征曲线(ROC曲线)分析NMEDS与APACHEⅡ评分对急诊脓毒症患者死亡危险预后能力的比较。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果164例脓毒症患者按照28 d预后进行分组,存活116例,死亡48例,病死率为29.3%。两组患者基本情况见表 2。参考Shapiro等[2]对MEDS评分进行危险分层的方法,对NMEDS分值进行危险分层并计算病死率,见表 3。ROC曲线分析NMEDS与APACHEⅡ评分对急诊脓毒症患者死亡危险预后能力的比较,NMEDS对患者28 d死亡风险预测的ROC曲线下面积为0.788(95%CI:0.727~0.856)较APACHEⅡ评分曲线下面积为0.701(95%CI:0.654~0.785)高,但差异无统计学意义,P=0.056,见图 1。
(x±s) | |||
指标 | 存活组(n=116) | 死亡组(n=48) | P值 |
年龄(岁) | 61.9±11.4 | 64.7±13.8 | 0.058 |
性别(男/女) | 66/50 | 24/24 | 0.419 |
IL-6(ng/L) | 167.8±77.3 | 531.6±102.7 | <0.01 |
PCT(ng/L) | 10.2±3.8 | 23.9±4.6 | 0.008 |
长期卧床患者数 | 21 | 26 | <0.01 |
NMEDS评分 | 5.8±2.1 | 13.4±1.8 | <0.01 |
APACHEⅡ评分 | 17.6±4.1 | 27.4±3.6 | <0.01 |
分值(死亡人数/分层人数) | 危险层 | 病死率% |
≤4(1/22) | 极低危 | 4.5 |
5~8(4/40) | 低危 | 10.0 |
9~12(7/36) | 中危 | 19.4 |
13~16(14/33) | 高危 | 42.4 |
≥17(22/33) | 极高危 | 66.7 |
仅根据脓毒症患者的临床表现和相关诊断标准,ROC曲线分析其对脓毒症患者病死率预测曲线下面积仅为0.650,提示对死亡风险预测价值极为有限[5]。可靠有效的脓毒症危险分层工具能够增强对脓毒症患者的早期管理进而改善其远期预后。MEDS评分已经被临床研究所证实其有良好的死亡风险预测能力,而且较既往的一些急诊常用评分具有更强的预测优势和使用的简便性[6, 7, 8]。但是,虽然国外文献报道MEDS评分能准确可靠地对急诊脓毒症患者进行危险度分层,且其9个参数对于急诊医生来说容易获取,具有较强的可操作性,但是由于其设计自身的特点,结合我国国内的临床实践具有一定的局限性:比如“居住在疗养院”这条评分标准就明显不符合我国国内的实际情况,而且在实际的应用中也会有评分的偏颇[9]。另外,评分标准中“杆状核中性粒细胞”我国急诊科中应用并不普遍,除非临床医师考虑患者可能存在血液系统疾病以外,不会常规进行该项化验检查。而与之相对应的,降钙素原检测在急诊临床实践中近年来得到了广泛的重视以及普及,而且其在脓毒症患者中的应用价值已经得到了国内专家的肯定并且达成了共识[10]。本研究将PCT引入到NMEDS主要是有临床研究证据表明其二者进行联合可以更好的预测急诊脓毒症患者的预后[11]。另外,IL-6是在炎症的刺激下,由多种细胞如单核细胞、血管内皮细胞和巨噬细胞等释放的介导的急性时相反应的一种细胞因子。在急性炎症反应期间,IL-6不仅具有广泛的促炎反应作用如刺激血管内皮因子的释放,使血管平滑肌细胞增生和内皮细胞通透性增加,还能诱导机体免疫系统等合成其他多种急性炎症反应蛋白如C反应蛋白(CRP)等[12]。因此,本研究尝试通过创建NMEDS评分,创建一个适合国人使用的急诊室脓毒症患者的预后和危险分层工具,来探讨NMEDS评分对急诊脓毒症患者危险分层的价值。
本研究发现,死亡组患者在入院24 h内 NMEDS分值明显高于存活组(13.4±1.8)vs.(5.8±2.1),P<0.01),说明了急诊脓毒症患者如果在就诊的第一个24 h内进行NMEDS评分具有临床意义,即分值越高意味着28 d的病死率风险就越大。笔者进一步对NMEDS分值进行危险分层并计算病死率,结果发现,随着NMEDS分值的增加,脓毒症患者的28 d病死率出现逐步上升趋势,尤其是对NMEDS评分分值在高危以上的患者,其病死率风险高达42.4%~66.7%,提示NMEDS评分对急诊脓毒症患者是良好的危险分层工具。这与MEDS在国外的研究具有高度的一致性[13, 14]。
APACHEⅡ评分可以较好的评价脓毒症患者的预后和治疗所需的住院时间,它是危重症患者预后的独立危险因素[15, 16, 17]。本研究中,将创建的NMEDS评分系统与经典的APACHEⅡ评分系统进行了对急诊脓毒症患者28 d病死率的预测能力比较,结果发现虽然没有达到统计学意义,但是NMEDS评分系统的ROC曲线下面积绝对值高于APACHEⅡ评分。APACHEⅡ评分系统需要将患者进院第1个24 h内的临床资料和实验室检查数据结合起来,并通过计算得出,而且可能会需要暂时不需要的实验室检查数据,在一些基层医院或者急诊检查有限的医院应用起来具有局限性。而本研究中采用的NMEDS评分系统其计算简便易得,可能具有更广泛的应用价值。
由于本研究是将国外已经成熟应用的评分标准进行了改良而且是一个单中心的临床研究,存在着不足:一是入选的患者在疾病严重程度上明显较重,而且28 d病死率偏高,可能的原因是由于本研究是单中心研究,样本例数偏少;二是本研究纳入的脓毒症患者虽然是在就诊24 h内收集的血液标本以及临床数据,但是有部分患者已经在院外接受了一定的医疗干预治疗。
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