马里兰急诊医学必知

(Maryland Emergency Medicine Pearls)

复苏医生要掌握的复苏要点-“PQRST”

Michael Winters

“PQRST”——心脏骤停时的二氧化碳检测仪的应用 心脏骤停的复苏过程可能是紧张的、混乱，和因病情而变化。二氧化碳检测仪是抢救心脏骤停患者的重要工具。Heradstveit等发表了一篇文章，提出了一个帮助记忆心脏骤停时应用二氧化碳监测仪的要点。

P - 气管导管的位置 二氧化碳监测仪对判断气管导管的位置的灵敏性和特异性优于听诊和二氧化碳变色器。

Q - CPR的质量 早期发现低质量的按压。

R -自主循环恢复(return of spontaneous circulation，ROSC) 呼气末二氧化碳的突然增多预示着自主循环的恢复，不需要中断CPR检查脉搏。

S - 策略 可以帮助临床医生确定心脏骤停的根本原因。

T - 结束 在复苏20 min后呼气末二氧化碳的值＜ 10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，已经可以准确无误的预示死亡。

参考文献：Heradstveit BE,Heltne JK. PQRST -Aunique aide-memoire for capnography interpretation during cardiac arrest[J]. Resuscitation,2014,85(11):1619-1620.DOI：10.1016/j. resuscitation.2014.07.008.

复苏的要点：AEIOU

Haney Mallemat

一次成功的复苏不仅仅是要把所有的事情做正确，同时需要记住那些可能做错的事情。A.E.I.O.U是一种简单的记忆方法，有助于帮你记忆在复苏中有时会遗忘的简单事情。

A-高级气道设备(advanced airway equipment) 需要放置床边，如果患者在现场已经进行插管，需要对气道的正确位置进行检查。另外需要考虑另一个A，动脉导管(arterial line)；早期放置有助于脉搏的检查以及准确的通过血压的评估判断是否恢复自主循环；股动脉置管既快速又准确。

E-呼气末二氧化碳(ET CO₂) 有助于发现自助循环的恢复。当你收到通知有患者在转送过程中发生心脏骤停时，就需要将呼气末二氧化碳监测仪安装正确；呼气末二氧化碳监测仪需要时间进行安装和校准。

I-骨髓腔通路(intraosseous line) 和外周或者中心静脉道路相比，骨髓腔通路更加快速、安全而且任何药物均可通过骨髓腔给药，包括缩血管药物/强心剂。

O-秩序(order，例如，在复苏抢救中人员安排？) 你可能是团队的指挥者或者你可能是助手，但是重要的是你以及其他在这个房间的人员，在患者达到之前清楚自己的角色。如果你要指挥复苏，那要确定所有的人都认识你，并且你需要分配给房间里每一位人员特定的任务(例如，胸外按压，骨髓腔置管等等)。如果你是助手，并且还没有分配到任务，你需要向指挥者询问你可以帮助做些什么。如果暂时没有什么需要你做的，你要主动整理房间，然后等在抢救室外面，不要太远，随时准备帮助。

U-超声(ultrasound) 有助于预测和探测可以逆转的原因(例如，心包填塞)。在患者达到之前将超声机放置房间。超声机应该打开，连接合适的探头，并且选择合适的探头模式。在检查脉搏时，应该由最有经验的超声师对患者进行扫描；经验是非常重要，应该尽量多使用超声。

心脏骤停中的目标导向性复苏

John Greenwood

聚焦于高质量的心脏按压是目前为止确保心脏骤停患者存活的最有效方法。然而，新出现的证据提示在心肺复苏时需要尝试并完成一些额外的目标。当我们继续倡导目标导向性复苏策略时，确保冠脉灌注压力(CPP)最加化可能是为心脏骤停提供“个体化”救治的下一个目标。

一项近期的美国心脏协会共识推荐以下心脏骤停救治的生理学目标：CPP＞20 mmHg: 通过舒张压(DBP)—中心静脉压(CVP)估算而得，压力通过动脉导管和中心静脉导管测量；DBP > 25 mmHg: 当只有动脉导管，而没有中心静脉导管时；EtCO₂>20 mmHg: 动脉及中心静脉导管都没有时候。每一个参数都能给施救者关于患者对其复苏效果的有价值的反馈。

有些人认为DBP应该更高些(＞35 mmHg),并告诫通过药物改善冠脉灌注只有提供了高质量心脏按压时才有效。只要有可能，任何时候都要尽量减少肾上腺素的用量。

要点： 在下一次心脏骤停复苏中，考虑下使用目标导向性策略，通过监测患者CPP、DBP以及EtCO₂确定你的复苏效果。

参考文献：Meaney PA,Bobrow BJ,Mancini ME,et al. Cardiopulmonary resuscitation quality: [corrected] improving cardiac resuscitation outcomes both inside and outside the hospital:aconsensus statement from the American Heart Association[J]. Circulation,2013,128(4):417-435.DOI: 10.1161/CIR.0b013e31829d8654.

Sutton RM,Friess SH,Maltese MR,et al. Hemodynamic-directed cardiopulmonary resuscitation during in-hospital cardiac arrest[J]. Resuscitation,2014,85(8):983-986.DOI: 10.1016/j. resuscitation.2014.04.015.

目标体温治疗(TTM)中神经系统预后的预测

Michael Winters

无论目标体温是36℃或33℃，目标体温治疗(TTM)均能提高院外心脏骤停患者的生存率和长期神经系统的预后。然而，目标体温治疗能影响通常使用的预测不良神经系统预后指标的精确度和检测时间。Golan等发表的meta分析评估了几个判断预后的诊断性试验在目标体温治疗患者中的准确度。20个研究项目(1 845例患者)，最准确的预测不良神经系统预后的试验为，双测瞳孔反射消失(LR 10.45)；双侧躯体感觉诱发电位丧失(LR 12.79)。当试验延迟＞72 h时，其特异性将提高。另外，通常使用的检查(如角膜反射，GCS评分，EEG数据)有更高的假阳性率和更低的LR。

参考文献：Golan E,Barrett K,Alali AS,et al. Predicting neurologic outcome after targeted temperature management for cardiac arrest: Systematic review and meta-analysis[J].Crit Care Med,2014,42(8):1919-1930. DOI: 10.1097/CCM.0000000000000335.

中毒患者联合应用脂肪乳剂和动静脉体外膜肺氧合(VA-ECMO)的不良反应

Bryan Hayes

一项最新的综述总结了当具有心脏毒性剂中毒时，联合使用静脉注射脂肪乳剂和动静脉体外膜肺氧合的不良反应。果然，在体外膜肺环路中输送脂肪会引起一些问题。以下是发表的内容：(1)活塞的破裂；(2)脂肪乳剂的凝集；(3)堵塞以及相关的膜氧合器的功能障碍；(4)环路中血栓形成增加。目前还不清楚这些发现会怎么改变同时使用这两种治疗方法时的处理策略，但是至少应该意识到当脂肪乳在动静脉体外膜肺环路中输送时，血栓的形成会增加。

参考文献：

Lee HM,Archer JR,Dargan PI,et al. What are the adverse effects associated with the combined use of intravenous lipid emulsion and extracorporeal membrane oxygenation in the poisoned patient?[J]. Clin Toxicol (Phila),2015,53(3):145-150.DOI: 10.3109/15563650.2015.1004582.

室外是寒冷的，让体内温暖起来

Haney Mallemat

每年大约有1 300例美国人死于低温。低温的分类：轻度(32~35 ℃)：寒战，过度通气，心动过速，但是患者的血流动力学通常是稳定的；中度(28~32 ℃)：中枢抑制，换气不足，寒战消失，具有发生心律失常的风险，以及反常脱衣现象；重度(＜28 ℃)：发生心动过速/心室颤动的风险增加，肺水肿以及昏迷。当中心体温低于32℃时，发生心脏骤停的风险增加，当中心体温低于28℃时，发生心脏骤停的风险显著增加。在发生心脏骤停之前，应将快速复温纳入复苏方案。一项可以考虑的抢救性策略是体外膜肺氧合(如果具备条件)。体外膜肺氧合不仅可以提供循环支持，还可以每小时复温8~12 ℃。一些研究指出，低温导致的心脏骤停使用体外膜肺氧合的患者生存率为50%，而不使用体外膜肺氧合的患者生存率为10%。由于冬季刚刚开始，现在就和心脏外科医师提出对于那些可能需要体外膜肺氧合的低温症患者，建议建立急诊室救治规范。

参考文献：

Ginty C,Srivastava A,Rosenbloom M,et al. Extracorporeal membrane oxygenation rewarming in the ED: an opportunity for success[J].AmJEmerg Med,2015,33(6):857.e1-2. DOI: 10.1016/j.ajem.2014.11.045.

高血压急症

Michael Winters

高血压急症处理要点： 1高血压急症并不是通过一次简单的血压读数来定义的。它的特点是要有终末器官的损伤，往往是因为交感神经活性的突然增加。

2当治疗高血压急症时，可以考虑以下方案：a.很多患者因为压力导致的利尿作用，往往存在血容量不足，补液同时避免使用利尿剂。b.应该使用短效的、可调的静脉内使用的降压药，并以一种可控的方式进行降压。降压过快会导致器官的灌注不足。c.避免经口、舌下含服以及经皮给药，直到终末器官的功能得以恢复。d.氯维地平是最新的制剂。第三代二氢吡啶类钙拮抗剂，舒张小动脉平滑肌，起效快(2~4 min)同时是短效制剂(5~15 min)，已有研究证实优于尼卡地平。

参考文献：Monnet X,Marik PE. What’ s new with hypertensive crises?[J]. Intensive Care Med,2015,41(1):127-130.DOI: 10. 1007/s00134-014-3546-7.

左心室辅助装置？要考虑消化道出血

EMedHome.com

对于末期心力衰竭患者使用连续血流左心室辅助装置(LVAD)已经成为标准的治疗方案。随着使用频率的增加，急诊科医师很有可能在急诊室遇到装有LVAD的患者。 如果使用LVAD患者来到急诊室，出现非特异性症状，不要假设是心源性的，应该考虑到可能是消化道出血。很多研究已经证实在使用左心室辅助装置之后，发生消化道出血的概率在18%~40%。这部分患者发生消化道出血的风险增大的原因部分可能是因为需要长期使用抗凝药物。但是可能还有其他一些机制。LVAD生物材料直接接触血流，会使免疫系统和凝血功能发生重大的改变 其中一个解释使用LVAD之后消化道出血增加的机制是长期的低脉压。肠道的低灌注导致区域低氧，血管扩张以及随后的血管发育不良。另外一个机制就是获得性血管性血友病，在这种疾病中，防止病理性凝血和出血的血管性血友病因子(vWF)受到过度的分解。LVAD患者还会因为vWF多聚体裂解产生的vWF碎片而抑制血小板的聚集。

参考文献： Harvey L,Holley CT,John R. Gastrointestinal bleed after left ventricular assist device implantation: incidence,management,and prevention[J].Ann Cardiothorac Surg,2014,3(5):475-479.DOI: 10.3978/j.issn.2225-319X.2014.08.19.

John R,Lee S. The biological basis of thrombosis and bleeding in patients with ventricular assist devices[J].J Cardiovasc Transl Res,2009,2(1):63-70.DOI:10.1007/s12265-008-9072-7.

Crow S,John R,Boyle A,et al. Gastrointestinal bleeding rates in recipients of nonpulsatile and pulsatile left ventricular assist devices[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2009,137(1):208-215.DOI: 10.1016/j.jtcvs.2008.07.032.

急性心肌梗死(AMI)之后，心脏破裂危险因素

Semhar Tewelde

在血管重建和积极的心脏治疗时代，急性心肌梗死的病死率连续下降；但是其中一种致死性的并发症，心脏破裂(左室游离壁、室间隔或者乳头肌破裂)的发生率却保持相对稳定。急性心肌梗死的患者中，越来越多的患者因为心脏破裂而死亡，因此最近一项研究回顾性评估了因急性心肌梗死而入院的患者，发生以及未发生心脏破裂的临床和形态学特点。心脏破裂使得首次急性心肌梗死的病情相当复杂化。心脏破裂最常发生在有大量心脏脂肪组织，左室腔通常是正常的以及梗死面积不大的急性心肌梗死患者。心力衰竭的患者，如果之前发生过急性心肌梗死，并且形成了愈合的疤痕组织，当再次出现急性心肌梗死时，发生并发症的风险(例如心脏破裂)增加的并不明显。

参考文献： Roberts WC,Burks KH,Ko JM,et al. Commonalities of cardiac rupture (left ventricular free wall or ventricular septum or papillary muscle) during acute myocardial infarction secondary to atherosclerotic coronary artery disease[J]. AmJCardiol,2015,115(1):125-140. DOI：10.1016/j.amjcard.2014.10.004.

美国急诊医学教育之家—每日一题

(EMedHome.com—Daily Questions)

问题：每年有超过1百万的美国人因心力衰竭住院，其中出院后30 d再住院的比例是什么？

答案：根据现有的文献资料，这些患者当中的1/4 30d内再住院(Mayo Clin Proc,epub,March 29,2014)。

说明：做为奥巴马可支付医疗法案内容之一，心梗，心衰和肺炎患者出院后30 d内再住院率是目前美国医院质量考查的一个指标。如发现有任何医源性原因使患者返回医院，联邦保险或商业保险都将对此次住院不予报销。今年联邦将对2 225个医院因此项而削减2%~3％的开支。对有多个ICD(植入式心脏转复器)放电(>3次)后到急诊就诊的患者，肌钙蛋白升高有任何意义吗，或许只是一个良性发现？ 在最近的一个26例患者到急诊就诊前24 h内出现>3次自发ICD放电的研究中发现，肌钙蛋白I升高患者有较高的死亡和因心力衰竭住院的危险(AmJEM,epub,5/12/14)。

问题：Brugada综合征是导致猝死的一个重要原因吗？

答案：估计Brugada综合征占所有猝死的4%，可占心脏结构正常死亡患者的20% (Ann Int Med,Vol. 148,pg. 82)。

讨论：Brugada综合征。1. 常染色体显性遗传心律紊乱性疾病，由钠离子基因突变造成。2. 心律失常经常在休息时或睡眠时发生，表现为室颤和突发性心脏骤停。 3. 诊断标准包括两点：(1)心电图异常 右胸前导联(V1-V2)不完全或完全右束枝传导阻滞和：Ⅰ型: 拱形ST段抬高和倒置T波，Ⅱ型: 鞍背形ST段抬高和正向或双向T波，Ⅲ型: ST段抬高但又不符合如上Ⅰ和Ⅱ型的标准；(2)临床表现特征室速或室颤的病史，突发性心脏骤停或异常心电图的家族史，睡眠时有呼吸暂停，或在心脏电生理检查时可诱发室速／室颤。4. 根本治疗方法为植入型自动心脏除颤器 (AICD)。

问题：虽然糖尿病酮症酸中毒(DKA)的确切定义变化很大，但多数专家认为什么异常的实验室指标必须存在才能做出诊断？

答案：大多数专家认为，血糖水平> 250 mg/dL(13.9 mmol/L)，碳酸氢盐的水平＜15 mmol/L，和动脉血pH＜7.3并伴有中等酮血症才能够诊断(JEM,Vol.39,pg.449)。

问题：什么血细胞紊乱可导致假性低钾？

答案：K⁺可以从严重血小板增多症患者的血小板或严重白细胞增多患者的白细胞中释放出来，因而导致假性低血钾(JEM,epub,6/12/14)。

问题：肿瘤溶解综合征是一种肿瘤科的急症，它是由恶性细胞裂解后细胞内容物快速释放所致。必须处理的急性临床表现是什么？

答案：来自核酸分解的尿酸快速积聚导致肾功能衰竭，促使具有生命危险的高钾血症，高磷血症，和继发性低钙血症的产生(Adv Chr Kidney Dis,Vol.21,pg.18)。

问题：电转复在妊娠时并不是禁忌。但是，为什么对怀孕后期患者的SVT转复应该在手术室进行，而不要在急诊科？

答案：妊娠后期的电转复镇静有增加误吸、气道水肿，和降低肺功能储备能力的风险，进而导致快速缺氧。因此电转复要在手术室进行(Emerg Med Clin North Am，2012，30:949)。