中华急诊医学杂志  2015, Vol. 24 Issue (12): 1482-1484
急诊操作
肖锋    
University of Maryland,USA

张力性气胸的穿刺减压(的新位置)

Michael Winters

穿刺减压-我们教的位置正确吗?

张力性气胸会常导致循环衰竭和心肺骤停。在不能立即放置胸导管的情况下,传统的穿插减压教学是在第二个肋间隙和锁骨中线交叉点插入一个5 cm的套管针。

但是,近期文献对穿刺减压的传统位置提出了疑问。实际上,科研人员发现:在第二肋间隙放置穿刺针,经常不能进入胸腔,解除高张的生理作用。在第五肋间隙和腋前线交叉点进针,更容易进入胸腔,失败率低。

要点:可能是时候考虑张力性气胸穿刺减压的最佳位置了。

局麻药在儿科中的应用

Mimi Lu

对于儿童来说,在做撕裂伤的修复或象脓肿引流这样痛苦的操作时,一定要考虑到局麻药的最大剂量。如有多发或大的撕裂伤,不小心很可能会超量的。

常用局麻药的最大剂量 ①没有肾上腺素的利多卡因:4 mg/kg(0.4 mL/kg的1%利多卡因);②有肾上腺素的利多卡因:7 mg/kg(0.7 mL/kg的1%利多卡因);③没有肾上腺素的布比卡因:2 mg/kg(0.8 mL/kg的0.25%布比卡因);④有肾上腺素的布比卡因:3 mg/kg(1.2 mL/kg的0.25%布比卡因)。

要点:①为安全起见,有人建议对8岁以下的儿童不要超过80%的最大剂量;②浓度在1%以上的利多卡因并不改善起效或作用时间,反而有增加毒性的危险;③加入肾上腺素虽然可增加最大量和作用时间,但在注射时可能会更疼。④如修复需要大剂量的局麻药,要考虑做局部神经阻滞。

髓内通路放置后的利多卡因应用

Bryan Hayes

在需要紧急复苏的危重患者抢救中,骨髓内通道的应用已非常普遍。但是,对于一个对疼痛有感觉的患者,疼痛和不适可能会需要增加快速液体复苏的压力。

在冲洗髓内通道前,对有疼痛感的患者,可考虑注射没有防腐剂的2%利多卡因(无肾上腺素)。

建议剂量是20~40 mg(1~2 mL)的2%的利多卡因,然后再用10 mL生理盐水冲一下。如果你们科里没有储存不会防腐剂的2%利多卡因,现在应该把它加上了。

凝血酸在鼻前腔出血中的应用

Ellen Lemkin

在216例急性鼻前腔出血患者中,对对氨甲基环己甲酸(凝血酸,TXA)局部应用与鼻前腔填塞进行了比较。将浸泡过注射用TXA(500 mg/5 ml)棉拭子(15 cm)插入出血的鼻孔,在出血停止后取出。这个方法与标准的鼻前腔填塞进行了比较。

结果:

TXA凝血酸鼻前腔填塞
10 min内出血停止的比例(%)71%31.2%
2 h后出院95.3%6.4%
24 h后再出血4.7%11%
患者满意度(最好10分)8.54.4

要点:凝血酸在控制单纯鼻前庭出血时是有效的

锁骨上方或下方?超声穿刺置管的最佳位置是什么?

Haney Mallemat

现有的文献已经证明利用超声引导放置锁骨下导管的安全性和可行性。

但是锁骨上(SC)或锁骨下(IC)哪种方法最适合于超声引导下的静脉置管,文献报道各不相同(文献如下)。

最近的一项研究在健康的志愿者身上评估了这两种方法,以确定哪种方法最适合于超声引导穿刺。

经过超声培训的急诊医师对98例患者进行了前瞻性评估。每一个患者,是用SC方法还是用IC方法,并且说明使用该方法时是在左右的哪一侧;每一个意见都显现出每个医生的选择偏好(实际上没有对患者进行真正穿刺置管)。

最后发现,SC方法比IC更受欢迎;选择SC方法中,左右侧数量相当。

局部麻药的毒性剂量

Fermin Barrueto

这是一个必须要铭记的简单的局部麻药毒性剂量的表格。局部麻醉药中毒时,可以从言语不清,嗜睡发展到癫痫发作以及致死性的心律失常。但修复一处裂伤或者进行髂筋膜阻滞时是绝不容许发生中毒的。

请记住0.5%的布比卡因溶液=0.5 g/dL(%=g/dL),所以对于一个70 kg的患者,可以使用的最大剂量是2 mg/kg。你可以注射140 mg。当进行髂筋膜阻滞时,最大的注射剂量是28 mL。如果使用稀释倍数更大的0.25%的溶液时,你可以将注射的体积翻倍。

局部麻药剂量(mg/kg)
Bupivacaine (布比卡因)2
Ropivacaine (罗哌卡因)3
Lidocaine (利多卡因)4
Lidocaine with Epinephrine(利多卡因联合肾上腺素)6
Prilocaine(丙胺卡因)6

治疗局部麻醉造成的心律失常可以使用20%的脂肪乳剂—不要遵循高级生命支持(ACLS)的原则,因为使用肾上腺素或者其他的抗心律失常的药物(尤其是利多卡因)将会是致死性的。

氯胺酮鼻内给药

Rose Chasm

氯胺酮用于操作镇静的受欢迎程度再度上升。它能止痛、镇静,保持气道反射同时使记忆丧失,并对心脏影响不大。氯胺酮传统给药方式为静脉或肌肉注射,但是目前可考虑鼻内给药。

近期有文献报道在儿科操作镇静中通过鼻内给氯胺酮取得了成功。固然,截至目前这些研究纳入的患儿人数较少,且给药剂量从1~9 mg/kg不等。但是这些研究均没有报道不良事件或并发症的发生。因此,在以后的儿科操作镇静中可以考虑氯胺酮鼻内给药。

骨髓内针的置入

Ashley Strobe

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你会在抢救儿童时有信心放置骨髓内针吗?

儿童抢救或一个在痛苦中的儿童对医务人员来说也是有压力的。你的同事可能对儿童放置骨髓内针不会感觉很有把握,尤其是肥胖的小孩。对一个重症患者的最基本的处理是:静脉,氧气,和监测。开通静脉通道对复苏药物治疗是非常重要的。骨髓内针通道的适应证:任何无法但又有必要建立静脉通道的儿童。所有骨髓内针都是15 g,相当于中心静脉通道。

不同的颜色代表不同的长度:粉红=15 mm;蓝色=25 mm;黄色=45 mm。

首选位置:胫骨近端(将腿弯曲在腘窝处放置一块毛巾,找到胫骨粗隆,在其远端2 cm偏内侧摸到一个平的地方);胫骨远端 (内踝近端1指宽度的地方) — — 年纪大的孩子的首选;肱骨近端 (将肱骨向内侧旋转,在肱骨外科颈下 1 指宽的地方);股骨远端 (股骨髁上1~2 指宽的地方);小孩——不要用胸骨或桡骨远端。

儿童超声检查结果中的不确定性

Jennifer Guyther

超声检查在评估阑尾炎中获得临床工作者的青睐,因其有无辐射的优点。但是,我们都在面临着挑战:当超声无法显示出阑尾怎么办,接下来该怎么办?需要给这些孩子做CT么?或是仅仅进行留观?给他们做磁共振?还是让他们去开刀?当然有时候你所在的医疗机构为你做出决定,但一项研究显示了当超声出现“没有看到整个阑尾”时这些儿童的临床结果。

回顾性分析了一家加拿大综合医院中2~17岁因怀疑阑尾炎而做超声检查患者(968例)

526例儿童的阑尾显示不全。其中55例做了手术,160例留观,105例出院回家后没有回医院随诊,55例行阑尾切除术,39例病理证实阑尾炎,311例回家,58例又返回了医院,1例病理证实阑尾炎 。442例儿童的阑尾显影完整,232例表现为阑尾炎。

要点:15%阑尾显影不清的孩子最终确诊为阑尾炎,所以系列复查非常必要;如果再次的检查还是正常,则漏诊率(本研究中)是小于0.3%的。

坏死性筋膜炎

Haney Mallemat

坏死性筋膜炎(NF)是一种快速进展的细菌性筋膜感染,伴之而来的是继发性皮下组织坏死。在严重的情况下,下面的肌肉(即,肌炎)可能受到影响。

NF的风险因素包括免疫抑制剂的应用(例如,器官移植患者),艾滋病毒感染/艾滋病,糖尿病等。

NF有三型:Ⅰ型(多微生物感染);Ⅱ型(A组链球菌,有时也被称为“食肉菌);Ⅲ型(梭菌性肌坏死, 被称为气性坏疽)。

在疾病的早期阶段,诊断可能是困难的; 体检有时并不反映疾病的严重程度。实验室检查可能会不特异,但CT或MRI对诊断和判断需要进行外科清创的疾病范围是重要的 。

治疗要积极,一旦怀疑此病就要开始,包括:积极液体治疗和/或升压药治疗;最初,应用对革兰阳性、革兰阴性菌和厌氧菌都敏感的广谱抗生素;同时要加用克林霉素,因为它可抑制某些细菌毒素的产生;紧急外科会诊,准备清创手术;一旦患者病情稳定,其他治疗应包括静脉注射免疫球蛋白和高压氧治疗。

美国急诊医学教育之家-每日一题

(EMedHome.com—Daily Questions)

问题:放置髓内针被用来作为在不能获得周围或中心静脉时的一种临时措施。髓内针可以保留多久?

答案:髓内针可以保留72~96 h,但最好在6 ~12 h内拔出,或在血管通道建立后立即拔出。

问题:提示有出血的阳性(游离液体)重点床旁创伤超声评估(FAST)确定谁需要做剖腹探查是有用的。在莫里森区(Morison pouch)只要有多少游离液体超声就能够可靠地检测出来?

答案:在莫里森袋只要有250 mL的游离液体超声就能够可靠地检测出来 。

问题:你在给一个患者做中心静脉插管,你并不知道患者有下腔静脉滤器。不幸的是,导丝被过滤器卡住了。下一步应该如何做才能将导丝从下腔静脉滤器上取下来?

答案:跟平时常规操作一样,推进导丝和用手指转动导丝,有助于将导丝从下腔静脉滤器上脱离。

问题:在急诊科静脉用肾上腺素滴注治疗像严重过敏反应患者时,为什么缓慢输注出现的不良反应较少?

答案:缓慢输注主要影响β受体,而快速输注则可导致α受体效应。因此,低剂量和缓慢输注将产生支气管扩张和中度的血压升高,不会有更多的不良反应。

问题:从已知的艾滋病病毒感染源经针头刺到后感染HIV的概率估计是多少?经过黏膜暴露后又是多少?

答案:平均风险下的在职业性经皮暴露后平均风险大约是千分之三(0.3%)。经过黏膜暴露后平均血清转换风险约为一万分之九(0.09%)。

问题:在急诊科做操作镇静(procedural sedation and anesthesia)时,与氧饱和度相比,使用二氧化碳分析仪进行监测的明显优势是什么?

答案:二氧化碳分析仪将在临床表现或氧饱和度出现变化前检测出低通气和呼吸暂停。如只用末梢氧饱和度,这种检测可能会被明显拖延,尤其是患者在接受氧疗的情况下。

问题:卧床休息可以防止腰椎穿刺(LP)后头痛吗?

答案:现有文献的Cochrane分析并未发现LP后卧床休息有显著的好处;更高质量的研究分析表明早期活动反而可以降低体位性头痛风险。

讨论:

⑴ 腰穿种类及与腰穿后头痛的关系:

用途硬脊膜导致腰穿后头痛
诊断性腰穿取CSF做检查穿破可以
治疗性腰穿向CSF内注药(化疗)或造影剂(脊髓造影)穿破可以
腰椎麻醉向CSF内注麻醉剂穿破可以
硬膜外麻醉向硬脊膜外间隙注麻醉剂没有穿破不会,除非意外穿破硬脊膜

可以看出,只用穿破硬脊膜才会出现CSF外漏,导致腰穿后头痛。

⑵定义:根据“国际头痛学会头痛分类委员会”定义,腰穿后头痛是在腰穿7 d内出现,14 d内消失的两侧头痛。它在直立体位后15 min内加重,平卧后30 min内缓解。

⑶机制:硬脊膜穿孔后脑脊液持续外漏,脑脊液容量和压力降低,在立位时导致对颅内疼痛敏感性结构的牵引,而出现头痛。同时,CSF容量的减低又会直接刺激腺苷受体,使脑血管扩张,导致腰穿后头痛。

⑷导致腰穿后头痛的几个因素:① 穿刺针大小:硬脊膜孔的大小直接与CSF外漏速度和量成正比。因此,穿刺针越大出现头痛的比例越高(如16~19 G为70%,20~22 G为40%,而24~27 G则为12%)。② 针头斜角的方向:硬脊膜纤维是沿纵轴走向的,减少对纤维的损伤可以减少CSF外漏,因此,腰穿针进针时,针头斜角的方向应该与脊柱长轴平行。③ 针尖形状:钝性针尖对硬脊膜纤维的损伤要小。④ 在拔针前要将针芯先方茴,可明显减少腰穿后头痛发生率(从16%到5%)。⑤重复穿刺次数。

⑸与腰穿后头痛关系小或无关的几个因素: ①CSF取出量;②穿刺后平卧时间;③静脉输液;④穿刺时体位;⑤ 脑脊液压力。

⑹腰穿后头痛的急诊处理:除止痛外,请麻醉科会诊,行血块填补(blood patch)。由麻醉师操作,经硬膜外穿刺将患者自己的血(20~30 mL)注入硬膜外腔,已血肿形式将硬脊膜裂孔封住。成功率为70%~98%。除血液注射外,还可以用生理盐水或40%葡萄糖。

问题:球后出血可引起眼眶内筋膜室综合征; 通过外眦切开和松解术(LCC)进行眼眶减压是首选治疗手段,并且可以在床边很容易地进行。LCC的适应证有哪些?

答案:球后出血伴随下列症状时应行紧急LCC:突眼,眼内压增高,视力下降,传入瞳孔反应异常(马库斯 - 冈恩瞳孔),或眼运动受限。

问题:中心静脉插管将增加中心静脉血栓形成的风险;血栓形成最早可出现在插管后第一天。哪一个部位血栓并发症发生风险最低?

答案:血栓性并发症发生风险最低的部位为锁骨下静脉。

问题:由于床旁超声可及性和患者又不需要离开急诊科,它在急性肺动脉栓塞方面的应用是具有吸引力。但它相对来讲不敏感。有多少急性PE患者会有超声心动图异常?

答案:只有30%~40%的急性PE患者的超声心动图将显示异常。

问题:在急诊科行开胸术只建议用于胸部穿透伤后还有生命体征但没有脉搏的患者,如果患者在钝器伤后无生命体征就不要行这个手术。 “生命体征”的定义是什么?

答案:生命体征表现在有下面任何一项:瞳孔反应,自主呼吸,颈动脉脉搏,可测量/可触知的血压,肢体动作,或心电活动 。

(于露 陈都 步涨 江利冰 郑辛甜 葛赟 译,陈都 肖锋 校)