中南大学公共卫生学院(王可为、谭红专);
湖南省儿童医院儿科医学研究所,儿童重症科研中心(仇君、祝益民)
儿科疾病具有起病急、变化快、发展迅速、病情重、病死率高的特点。基层和偏远地区儿童健康不仅受到地理位置天然条件的影响,而且受到医务人员素质参差不齐、医疗设施缺乏和医疗技术水平低的威胁,导致这些地区儿童的常见病和多发病不能及时就诊得到治疗,导致部分患儿成为终身残疾或者致死[1]。要降低5岁以下儿童病死率,尤其是婴儿病死率和新生儿病死率的目标,就需要临床医师、基层全科医师掌握儿科常见病、多发病规范的诊断和治疗技术,尤其是儿科急诊适宜技术的标准化。因此,本课题从基层医师培训时的调研入手,分析基层医务人员对儿科急诊适宜技术知识的了解程度,进一步为急诊适宜技术的培训方式和推广模式提供参考依据。
1 资料与方法 1.1 一般资料2012年9月~2012年11月期间由湖南省儿童医院儿科急诊适宜技术推广专家组在全省各市州对乡镇卫生院的1 330名全科医生进行了7项儿科急诊适宜技术培训,培训前进行儿科急诊适宜技术相关知识的测试,发放儿科常见急诊知识测试调查表 1267份,剔除不合格的调查表,收回有效调查表 1 095份。
1.2 调查内容调查表内容包括高热惊厥、儿童肺炎、氧气疗法、脱水与儿童液体疗法、儿童社区获得性感染的抗菌药物应用、婴儿与儿童发热管理、腹泻病与口服补液盐(ORS)的使用7项儿科常见病急诊知识。每项知识设计了7个知识点,给出5个选择题和2个判断题,总共49个题目。
1.3 调查方法按照省卫生厅的要求和省儿童医院的培训计划,各市州卫生局牵头组织,所在该地区的中心医院承办,将各乡镇卫生院转岗培训的全科医师组织测试。统一发放测试调查表,调查员解读填写注意事项。测试完成后由调查员统一回收,检查逻辑错误和填写的完整性,对错误的和缺失的数据,要及时与被调查人员联系,并及时填补。
1.4 统计学方法采用Epidata3.2建立数据库,由研究人员进行数据的双录入,经过逻辑检查形成最终数据库。运用SPSS18.0和Microsoft Excel 2010软件进行数据分析和表的制作,频数分析、χ2检验、t/F检验,以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果 2.1 人口学基本特征被培训人员中男性692人,占63.20%;女性403人,占36.80%。年龄最小者20岁,最大者68岁,(34.85±5.89)岁。26~35岁年龄段的人数为559人,占总人数的一般以上(51.05%),年龄≤25和>46岁分别为54(4.93%)人、41(3.74%)人;1 000人有西医执业助理医师资格,占总数的91.32%,超过一半的人工作经验在10年以上,工作经验为5~10年的420人,占38.35%;803名(73.40%)被培训人员具有初级技术资格;208人为中专及以下学历,占19.00%,603(57.53%)人为大专学历,257人(23.47%)为本科及以上学历,具体见表 1。
指标 | 频数 | % |
性别 | ||
男 | 692 | 63.20 |
女 | 403 | 36.80 |
年龄分段 | ||
≤25 | 54 | 4.93 |
26~35 | 559 | 51.05 |
36~45 | 441 | 40.27 |
≥46 | 41 | 3.74 |
执业类别 | ||
西医执业助理医师 | 1 000 | 91.32 |
中医执业助理医师 | 51 | 4.66 |
其他 | 44 | 4.02 |
工作经验 | ||
<3年 | 112 | 10.23 |
3~5年 | 185 | 16.89 |
5~10年 | 235 | 21.46 |
>10年 | 563 | 51.42 |
工作类别 | ||
西医 | 908 | 83.00 |
中医 | 45 | 4.11 |
其他 | 142 | 12.89 |
技术资格 | ||
高级 | 18 | 1.65 |
中级 | 188 | 17.18 |
初级 | 803 | 73.40 |
无职称 | 86 | 7.77 |
文化程度 | ||
本科及以上 | 257 | 23.47 |
大专 | 630 | 57.53 |
中专及以下 | 208 | 19.00 |
每项儿科急诊技术设计了7个知识点(5个选择题和2个判断题),一共49个题目,答对1题得1分,被培训人员中得分为(27.56±5.12)。不同年龄段的被培训人员对儿科急诊适宜技术知识了解度不同,年龄越大得分越少,经分析差异具有统计学意义(F=2.61,P<0.05)。不同地区被培训人员对知识的了解程度不同,长株潭地区被培训人员得分为26.98±4.86,环长株潭城市群(岳阳、益阳、常德、娄底、邵阳和衡阳)得分为28.40±5.31,大湘西地区(湘西自治州、张家界和怀化)得分为27.09±5.18,湘南地区(永州)得分为26.42±4.46,经统计学分析差异有统计学意义(F=8.30,P<0.01)。不同性别、执业类别、工作经验、工作类别、专业技术资格和文化程度的被培训人员对儿科急诊适宜技术了解度不存在差异(P>0.05),具体见表 2。得分为30分及以上为及格,否则为不及格,仅有305(27.85%)名被培训人员及格,环长株潭城市群及格率为34.72%,比其他三个片区(长株潭23.81%;大湘西23.20%;湘南:18.25%)的及格率高。
指标量 | 均数 | 标准差 | 最小值 | 最大值 | t/F值 | P值 |
性别 | ||||||
男 | 27.43 | 5.11 | 12 | 40 | 1.12 | >0.05 |
女 | 27.79 | 5.14 | 0 | 42 | ||
年龄分段 | ||||||
≤25 | 27.87 | 5.52 | 13 | 41 | 2.61 | < 0.05 |
26~35 | 27.94 | 5.16 | 0 | 40 | ||
36~45 | 27.11 | 4.98 | 12 | 42 | ||
≥46 | 26.71 | 5.31 | 14 | 37 | ||
执业类别 | ||||||
西医执业(助理)医师 | 27.56 | 5.08 | 0 | 42 | 1.98 | >0.05 |
中医执业(助理)医师 | 26.61 | 6.17 | 12 | 39 | ||
其他 | 28.70 | 4.76 | 15 | 39 | ||
工作经验 | ||||||
< 3年 | 27.77 | 5.80 | 14 | 42 | 1.59 | >0.05 |
3~5年 | 28.09 | 5.10 | 12 | 40 | ||
5~10年 | 27.80 | 4.81 | 14 | 40 | ||
>10年 | 27.25 | 5.11 | 0 | 40 | ||
工作类别 | ||||||
西医医疗 | 27.67 | 4.91 | 12 | 41 | 1.29 | >0.05 |
中医 | 26.98 | 6.26 | 12 | 39 | ||
其他 | 27.02 | 5.98 | 0 | 42 | ||
专业技术资格 | ||||||
高级 | 27.00 | 6.24 | 18 | 39 | 1.11 | >0.05 |
中级 | 27.00 | 5.42 | 12 | 39 | ||
低级 | 27.72 | 4.90 | 12 | 42 | ||
无职称 | 27.40 | 6.16 | 0 | 40 | ||
学历 | ||||||
本科及以上 | 27.93 | 5.14 | 0 | 40 | 1.61 | >0.05 |
大专 | 27.57 | 5.06 | 12 | 42 | ||
中专及以下 | 27.08 | 5.28 | 12 | 40 | ||
不同地区 | ||||||
长株潭地区 | 26.98 | 4.86 | 12 | 39 | 8.30 | < 0.05 |
环长株潭城市群 | 28.40 | 5.31 | 13 | 42 | ||
大湘西地区 | 27.09 | 5.18 | 0 | 40 | ||
湘南地区 | 26.42 | 4.46 | 12 | 36 |
从表 3可得知,被培训人员对7项适宜技术了解度不同,经统计学分析差异有统计学意义(F=302.44,P<0.01)。本次培训的7项儿科急诊适宜技术的知识都有待于进一步加强,被培训人员对儿童肺炎、儿童社区获得性感染抗菌药物应用和婴儿与儿童发热管理这3项技术知识的掌握程度要好于其他技术。
不同技术 | n | 均数 | 标准差 |
高热惊厥 | 1095 | 3.01 | 1.32 |
儿童肺炎 | 1095 | 4.70 | 1.24 |
氧气疗法 | 1095 | 2.99 | 1.13 |
脱水与儿童液体疗法 | 1095 | 3.94 | 1.53 |
儿童社区获得性感染的抗菌药物应用 | 1095 | 4.58 | 1.21 |
婴儿与儿童发热管理 | 1095 | 4.41 | 1.47 |
腹泻病与口服补液盐(ORS)的使用 | 1095 | 3.93 | 1.44 |
注:F=302.44,P<0.01 |
高热惊厥、脱水与儿童液体疗法、婴儿与儿童发热管理、腹泻病与口服补液盐(ORS)的使用的4项儿科急诊适宜技术在不同地区被培训人员对其了解度存在差异并有统计学意义(P<0.05)。不同地区被培训人员对儿童肺炎、儿童社区获得性感染的抗菌药物应用、氧气疗法的了解度差异无统计学意义(P>0.05)。总体来看,环长株潭城市群被培训人员对儿科急诊适宜技术的了解度要好于其他地区。见表 4。
不同技术 | 不同地区 | F值 | ||||
长株潭地区 (n=294) | 环长株潭城市群 (n=481) | 大湘西地区 (n=194) | 湘南地区 (n=126) | |||
高热惊厥 | 2.99±1.27 | 3.06±1.37 | 3.19±1.32 | 2.58±1.18 | 5.86 | <0.05 |
儿童肺炎 | 4.75±1.19 | 4.74±1.22 | 4.51±1.29 | 4.75±1.29 | 1.95 | >0.05 |
氧气疗法 | 3.00±1.17 | 3.03±1.06 | 2.89±1.14 | 2.98±1.27 | 0.69 | >0.05 |
脱水与儿童液体疗法 | 3.73±1.48 | 4.31±1.48 | 3.43±1.52 | 3.75±1.54 | 20.03 | <0.05 |
儿童社区获得性感染的抗菌药物应用 | 4.49±1.28 | 4.63±1.18 | 4.50±1.28 | 4.75±1.05 | 2.01 | >0.05 |
婴儿与儿童发热管理 | 4.46±1.49 | 4.47±1.46 | 4.43±1.57 | 4.00±1.18 | 3.58 | < 0.05 |
腹泻病与口服补液盐(ORS)的使用 | 3.57±1.33 | 4.15±1.43 | 4.14±1.66 | 3.58±1.08 | 14.38 | < 0.05 |
85%以上的被培训人员认为高热惊厥、儿童肺炎、儿童液体疗法适宜在乡镇卫生院推广,而1/3被培训人员认为婴儿与儿童发热管理、氧气疗法、儿童社区获得性感染抗生素应用不适宜在乡镇卫生院推广,见表 5。
适宜技术 | 需求率 | |
n | % | |
高热惊厥 | 1041 | 85.68 |
儿童肺炎 | 1053 | 86.67 |
氧气疗法 | 777 | 63.95 |
儿童液体疗法 | 1084 | 89.22 |
儿童获得性感染抗生素应用 | 853 | 70.21 |
婴儿与儿童发热管理 | 723 | 59.51 |
婴儿腹泻与口服补液 | 968 | 79.67 |
为进一步落实党中央、国务院缓解广大农民“看病难、看病贵”的方针政策,把适宜技术推广与当地社会、经济和卫生事业的发展结合起来,筛选、优化在不同社会、经济、医疗卫生等状况下,符合农村地区需求、经济社会效益突出的卫生适宜技术。广义上适宜技术可定义为所有适合并可应用的解决低收入人群局部发展问题的信息[2]。适宜技术的“适宜”则包括两个方面,一是技术的适宜,二是经济的适宜[3]。为提高基层医务人员多常见病和多发病的紧急处理能力,本项目以儿童肺炎、社区获得性感染抗生素应用等7项儿科急诊适宜技术为推广技术,以降低5岁以下儿童病死率,尤其是婴儿病死率和新生儿病死率为目标。参加本次培训的全科医师中,7项技术的总体得分为27.56±5.12,仅有305(27.85%)名全科医生及格,湘南地区的及格率仅18.25%。总体看来,基层医务人员对本项目培训的7项儿科急诊适宜技术从理论知识到实际运用过程中都存在一些问题,因此需要加大力度对全科医生进行儿科急诊适宜技术的培训来提高基层儿科能力。
3.1 急诊适宜技术了解度影响因素分析不同年龄段的全科医生对儿科急诊适宜技术知识了解程度不同,年龄越大得分越少。这可能是年龄小的全科医生刚从学校毕业走进工作岗位,在学校学习理论知识还记忆在脑海中;其次,随着中国医学教育从传授知识为主的教育过程向以学习为主的培养过程的转变[4],年轻医生接受的是医学精英教育,理论知识掌握程度要好于年龄大的全科医生;最后,年龄小的全科医生接受新知识的能力要强,获得新知识的途径不仅限于书本、报纸、电视,还有信息传播极快的网络。本次研究发现:被培训人员的工作类别、工作经验、文化程度对儿科急诊适宜技术知识的掌握程度没有影响,该结果与徐伟等[5]的研究结果一致。这说明本次推广的儿科急诊适宜技术理论知识简单,容易掌握,方便应用。同时也说明基层医务人员对儿科急诊适宜技术的知识非常欠缺,其推广工作在国内尚未形成有效的培训方式和推广模式。任建萍等[6]对农村卫生适宜技术培训效果及影响因素的研究显示,缺乏高素质卫生技术人员是制约适宜技术推广的“瓶颈”之一。因此,行政管理部门应根据当地卫生资源配置的具体情况,筛选高学历、工作时间长、高专业素质的人员参加适宜技术培训,这样能使得有限的培训资源发挥最大效益。不同地区被培训人员对儿科急诊知识的了解程度存在差异有统计学意义(F=8.30,P<0.05),长株潭地区被培训人员对儿科急诊适宜技术的了解度相对较差。虽然长株潭地区乡镇卫生院/社区医院医疗资源及医务人员素质应该比其他地区要好,但是这些地区医疗资源丰富且聚集大量综合医院和专科医院,同时随着居民生活水平的提高及健康意识的加强,他们更愿意选择到大医院就诊,这导致基层医院医疗资源未能充分利用,医务人员救治能力未得到锻炼和提高。
3.2 各项技术了解度存在差别的原因分析被培训人员对儿童肺炎、儿童社区获得性感染抗菌药物应用和婴儿与儿童发热管理这3项技术知识的了解程度要相对好于其他技术。这几种技术主要用于常见病和多发病的诊断和治疗,因此得到了基层医务人员足够的重视。肺炎是我国儿童重点防治的“四病”之一,也是小儿死亡的第一位病因,全球因肺炎引起儿童死亡的人数已经超过艾滋病、麻疹和疟疾死亡的总和[7, 8]。因此,基层医务人员对肺炎的诊断和治疗有足够的认识和重视。近几年,随着SARS、禽流感、手足口病等突发疾病的发生,各级医院对发热患者设立了专门的就诊通道并对其进行科学管理和治疗。这导致基层医务人员对发热的管理及治疗有了新的认识和理解。邹以新[9]研究表明2002~2006年中,儿童疾病种类排前3位的是:呼吸系统疾病、消化系统疾病和新生儿疾病。呼吸系统疾病都需要使用以上3种适宜技术,这种频繁使用使得基层医务人员对这几项技术掌握要好于其他技术。因此,在后续的急诊适宜技术培训中,通过“政府主导,专家指导和基层配合”的推广模式因地制宜的对基层急需的、医务人员掌握尚存在缺陷的急诊适宜技术展开重点培训。
3.3 不同地区对各项技术了解度存在差异的原因分析高热惊厥、儿童液体疗法、婴儿与儿童发热管理和婴儿腹泻与口服补液4项技术在不同地区被培训人员对其了解程度差异有统计学意义(P<0.05)。这可能的原因如下:第一,不同地区儿科疾病谱存在差异,全科医生在日常工作中治疗的疾病有所不同,导致不同疾病理论知识的掌握程度存在差异。第二,参加此次培训的全科医生专业素质参差不齐。第三,不同类型(中心型和一般型)乡镇卫生院的诊治条件和技术水平存在着一定差距[10]。因此,应正视差别的存在,针对不同区域、不同县、乡、村选择“个体化”儿科急诊适宜技术进行推广应用,这是保障技术推广应用成败的关键之一[11]。
本项目推广的儿科急诊适宜技术都是基层医务人员比较常用的,但尚存在操作流程不规范、操作熟练程度不同等一系列问题。此次调查也表明:近2/3以上人员都认为儿科急诊适宜技术是乡镇卫生院所需要的。急诊适宜技术推广可以较快地缩短基层医疗单位与研究单位之间的技术差距,同时也可以提高农村医疗卫生单位的儿科急救能力与救治水平。根据技术特点、培训对象素质和数量及推广单位设施条件,可针对不同条件采取恰当地培训方式。使医务人员掌握技术要领,正确有效的为患者提供服务,这是适宜技术推广的关键步骤。卫生适宜技术推广能减轻患者的经济负担,减少了有病乱投医的现象,同时也能让医疗资源得到充分利用。
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