综合性大医院门诊是大量门诊患者集聚的地方，就诊者在诊疗过程发生突发事件如晕厥、休克甚至心跳呼吸骤停等的概率远远高于正常人群,属风险事件高发区域^[1]，但门诊的预检制分流了绝大多数危、急、重患者，门诊发生危重突发急救概率为每1万门诊量0.91~1.18人次^[2]，因此如何预防工作人员因遗忘而技术生疏；如何保持久置不用的设备及药物100%的完好率等显得尤为重要^[3]。据报道82.4％的医院对院内公共场所、诊室、检查室及治疗室等处发生的意外事件现场抢救缺乏规范的抢救程序，且配备普遍不足^[1]。为保证门诊患者就诊安全，浙江大学医学院附属邵逸夫医院门诊于2006年按照JCI认证要求，依托医院的急救系统构建门诊急救体系，经过多年实践及不断地完善，形成门诊急救体系的团队合作及三级管理模式，效果良好，现报道述如下。

本院的急救体系建院时参照美国罗马琳达大学医学中心的管理经验设置，包括：医院24 h有抢救小组：分别由当值的(分白天和晚上)重症医学科二唤医生、麻醉科医生、急诊科护士、ICU护士、呼吸治疗师各1人组成，成员均有BLS及ACLS证书，抢救专线号码固定，易记(883999，救的谐音)，其铃声与其他电话不同以引起重视，抢救小组被叫后3~5 min内必须抵达救治区域，为医院急救及总体的医疗安全提供有力的保障^{[4, 5]}。

规范的抢救流程：一旦发现患者危急情况，全院均按规定的流程处置：需要呼叫抢救小组的，应立即先呼叫再施救，以便专业的团队尽早到达，实施现场小组式团队急救，强调团队复苏的理念^[6]；不需要呼叫抢救小组的，则由首发现者和所在科医护人员一起对患者实施急救。明确首发现者、协助者、主诊医生、护士长等包括发送部工人的职责及分工，抢救时人员可被抢救总指挥(一般为抢救小组的二唤医生或所在区域护士长)随时调配，做到一呼即应。抢救结束电子病历需显示急救过程，重症者使用统一格式的抢救记录单。

统一设备及合理定位：院内所有抢救车统一配置，同一层抽屉一律放置相同的物品，统一打印标签，使抢救人员碰到任何一辆抢救车都能熟练获取。门诊的抢救车不像病房那样放在护士站，而是定位放置该层楼风险发生较高的部门，如生殖中心取卵室(取卵风险)、CT检查室(造影剂过敏风险)、牙科门诊(拔牙及麻醉药物风险)、心内科门诊附近的心电图室等，并按“JCI”管理要求在所有诊室及工作站电脑右下角粘贴 “最近的抢救车在**位置”的提示，保证工作人员在紧急状态下能就近快速获取并共享这些急救资源。每个护士站另增手提简易急救箱，箱内包含一般最常用的5种急救药物、简易呼吸皮囊及输液物品等，特别针对门诊部门分散、危重急救发生率相对较低而一般性突发情况如晕厥、低血糖等较多的特点^[6]，使这些简单的救治无需动用抢救车，利于快速移动。

本院基础生命支持(basic life support，BLS)技术培训人群包括所有医生、所有护士和所有医技人员及管理层指定的其他相关人员^[7]。每年分批进行为期1 d的急救培训考核，包括理论、模拟操作，无原则性错误才能发证书，证书有效期2年，与晋升挂钩^[5]，门诊工作人员也不例外。

对门诊急救体系管理实施三级管理进行质控监督，包括以下几方面。

该管理全院统一，属日常常规管理，区域内固定班次复责。如每日除颤仪测试并记录在专用表格上，查看锁扣编码是否与记录一致。规定抢救车只有抢救使用和每月常规检查才能开启，使用时剪开一次性带编码的塑料锁扣扎带，检查或使用后由护士班内补齐，用新的锁扣锁回，重新记录锁扣编码并双人核对签名。抢救车(箱)每月检查时保证内置物品、药品有效期在1个月以上。药房药剂师每2个月一次核对所有抢救车(箱)内备用药，把临近失效期3个月内的药品提前替换；临床工程部每年一次对除颤仪进行检查、维修，上述所有核对检查必须有记录、签字。

门诊成立质量监控分析体系^[8]：按照该体系的评分细则每月对门诊所辖范围进行检查，并对规范的急救处置流程及应急急救知识、技术等设立题库，检查时现场抽题提问或操作演示，如针对常见症状如低血糖、过敏反应等处置流程及各专科特点进行急救模拟，演练各流程的有效衔接等；对门诊各区域发生的急救案例均按意外事件记录、汇总，例会上进行总结，分享其中的亮点及不足。

由院内危重医学科护士长组成急救专家专业团队(包括门诊科护士长或1～2位门诊区域护士长)，依据“医院应急能力巡查细则评分标准”对门诊所有工范围进行急救专项巡查，并随机考核人员应急能力：如对急救设施的应用、情景模拟急救、急救书写、病情和知识点回顾等；检查后出具巡查报告：列出上次巡查的问题、是否改进及此次巡查的问题，邮件发送至各区域门诊护士长或医技部门主管，由其负责对存在问题进行督促整改，下一次检查要看上次的问题是否已经改进，每年巡查2次。

2013年~2014年门诊区域急救案例33例，根据同期统计的患者数，每1万门诊量发生急救0.94人次，这些案例包括：CT检查过程中造影剂过敏反应急救11例、候诊时晕厥4例、低血糖反应4例、胸闷气急发作3例、心源性低血压休克1例、惊恐发作1例、癔症发作1例；取卵术中因麻醉及止痛药物反应急救2例、拔牙过程中晕厥急救2例、耳鼻喉科操作过程中大出血1例及注射青霉素过敏反应3例，其中有4例呼叫过抢救小组，其余均为门诊医护自行急救，所有急救均预后良好，无1例因急救问题引发纠纷。

2013年~2014年门诊医师、护士、医技及其他相关人员CPR及MOKE CODE合格率均为100%，98％的工作人员1次通过考核，2％的人员第2次通过考核，总合格率100％，所有人员证书均在有效期内；三级巡查中应急能力随机考核通过率为94%。

如药房工作人员管理急救备用药物，可提前把三个月内将要过期的药物替换到其他需要的部门(如ICU或急诊等)，因此基本无药物过期现象；牙科、CT室、心电图室等医技科室原来无上一级部门的监督管理，三级管理模式弥补了这一不足，使这些科室存在的下列急救问题及时得到改善：如工作人员因遗忘对抢救流程不熟悉、抢救车清点间隔时间超过1个月(占24%)、除颤仪漏检(漏检占18%)；物品缺少(占18%)；锁扣代码与记录不一致(占6%)等；另外还规范统一了急救车物品的摆放，规范急救、转运、交接及记录各流程，改变以往流程衔接不畅及部分急救记录不全的现象。

不管是JCI还是《医院评审标准手册,ASCMH》的医院评审都强调制度、管理及持续质量改进^[9]，本院门诊急救流程管理良好，未因急救措施未到位等问题引发纠纷，与门诊完善的急救体系及三级管理中发现问题及时进行改进是分不开的。如一位鼻咽癌晚期住院患者放疗后鼻黏膜糜烂渗血到耳鼻喉科门诊进行鼻腔黏膜检查治疗，操作过程中发生意外大出血导致患者窒息心肺骤停，通过门诊急救程序的快速启动和团队合作成功挽救回患者，患者及家属均很满意。

急救的成功需要性能完好的急救设施及训练有素的工作人员，本院门诊在急救巡查抽检考核时总会发现有部分工作人员因紧张或忘记对急救流程、急救药物及器械设施使用不熟练现象，因此需要不断的重复训练和一定的经验积累，而三级管理模式包含检查、考核、情景模拟演练等，其重复的检查、情景模拟演练等过程能有效改善工作人员因遗忘而导致的不熟练，提高人员急救能力^{[10, 11]} ；原先医技科室因缺少上一级部门管理监督继而不能将急救设施的管理责任到人，通过三级管理纠正了这一现象，保证了门诊急救质量。

本院门诊每一层的区域内通过合理定位配备一辆移动急救车及一台除颤仪，所有急救资源配置及流程统一，工作人员在任何区域发现急救都可立即进行团队协作式急救，不会因为设备及流程的不统一而出现束手无策的情况，可以各司其职，避免混乱，显得有条不紊，形成一种规范、有序的急救流程模式，很好的体现现场小组式团队急救力量，突出抢救的“应急”和“配合”特点^[12]；资源共享保证了急救物品配置合理，既避免设备不足，又避免所有科室各自设置抢救设施及物品造成资源闲置，提高利用率。

药剂工作人员管理全院急救车(箱)备用药物，除了更专业并节约了抢救药物所在科室人员大量检查药物有效期的时间外，还可提前把三个月内将要过期的药物进行全院范围的调剂，及早替换到其他需要的部门(如急诊或ICU等)，避免药物过期导致的浪费现象，保证急救药品100%完好率^[13]。